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临床甲状腺癌疾病分类、临床表现、辅助检查、分期及治疗措施甲状腺癌是起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤,也是内分泌系统和头颈部最常见的恶性肿瘤之一,数据显示,年全2020球女性甲状腺癌发病率为居全部女性癌症新发病例的第位
4.90%,5分类根据肿瘤来源甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞、分化差异及治疗差异分为
①甲状腺乳头状癌papillary thyroid carcinoma,PTC
②滤泡状甲状腺癌follicular thyroidcarcinoma,FTC
③甲状腺髓样癌medullary thyroidcarcinoma,MTC
④甲状腺低分化癌poorly differentiated thyroidcarcinoma,PDTC
⑤甲状腺未分化癌anaplastic thyroidcancer,ATC其中最为常见,约占全部甲状腺癌的而和合称分PTC90%,PTC FTC化型甲状腺癌大多数分化型甲状differentiatedthyroidcarcinoma,DTC,腺癌患者预后较好,恶性程度较高,平均生存时间为个月ATC5—6临床表现症状大多数患者无明显临床症状部分由于结节或颈淋巴结肿TC大,压迫周围组织,出现声音嘶哑、压迫感、呼吸/吞咽困难等合并甲状腺功能亢进或减退时可出现相应的临床表现肿瘤细胞分泌降钙MTC素和羟色胺等活性物质,可引起腹泻、心悸、面色潮红等症状5-时尝试或作为姑息治疗的补充,还需更多前瞻性研究证实其疗效和安全性、的靶向治疗7MTC推荐对症状性或进展性的持续/复发或转移性考虑凡他尼布、MTC,卡博替尼、安罗替尼等多靶点靶向治疗,对存在变异者,使用塞TKI RET帕替尼和普拉替尼、的靶向治疗8ATC推荐对无法切除的BRAFV600E突变局部晚期ATC病灶(Wa/Wb期),可行分子靶向新辅助治疗(达拉非尼/曲美替尼)若融合阳性,可RET使用塞帕替尼、普拉替尼;若融合阳性,可使用拉罗替尼、恩曲NTRK替尼体征主要为甲状腺肿大或结节,结节形状不规则、与周围组织粘连固定,并逐渐增大,质地硬,边界不清,初起可随吞咽运动上下移动,后期多不能移动若伴颈部淋巴结转移,可触诊颈部淋巴结肿大压迫或侵犯交感神经可引起霍纳综合征检查、影像学检查1超声检查1是甲状腺首选的影像学检查,怀疑均应行颈部超声检查甲状腺TC结节恶性征象包括
①实性低回声或极低回声;
②结节边缘不规则;
③微小钙化;
④垂直位生长,纵横比>1;
⑤腺外浸润;
⑥晕圈缺如
⑦伴颈淋巴结超声异常征象颈部淋巴结异常征象主要包括淋巴结内部出现微钙化、囊性变、高回声、周边血流,此外还包括淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、淋巴门消失或皮髓质分界不清等超声引导下细针抽吸活检是是术前评估甲状腺结节良恶性的敏感度和特异度最佳方法,洗脱液及水平检测可辅助诊断分化型FNAB TgCtn甲状腺癌、转移淋巴结及MTC甲状腺结节超声引导下的FNABultrasound-guided FNAB,US-FNAB适应证
①直径>的甲状腺结节,超声评估有恶性征象者,推荐进1cm行US-FNAB;
②直径的甲状腺结节,不推荐常规行穿刺活检,但若存在以下cm情况之一,可考虑US-FNAB超声提示甲状腺结节有恶性征象;超声所见颈部淋巴结异常;童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史;有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史;氟-氟代脱氧葡萄糖显像阳-1818F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG性;血清降钙素水平异常升高术后可疑颈部淋巴结的穿刺指征
①对于最小径>且超声提示异常的淋巴结可考虑细针穿刺物8mm细胞学检查+洗脱液检测水平;Tg
②对于的淋巴结在没有增长或威胁到周围重要结构时可随访V8mm观察甲状腺结节的禁忌证US-FNAB
①具有出血倾向,出、凝血时间显著延长,凝血酶原活动度明显减低;
②穿刺针途径可能损伤邻近重要器官;
③长期服用抗凝药;
④频繁咳嗽、吞咽等难以配合者;
⑤拒绝有创检查者;
⑥穿刺部位感染,须治疗后方可穿刺
⑦女性月经期为相对禁忌证的排除指征US-FNAB
①经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的热结节;
②超声检查提示为纯囊性的结节其他影像诊断在评价的作用2TC、可辅助评估原发病灶、颈淋巴结的病变范围及与周围重CT MRITC要器官关系、实验室检查2术前应行甲状腺功能、甲状腺球蛋白及甲状腺抗thyroglobulin,Tg体检测,并作为动态监测的基线评估,怀疑患者术前常规检测血清降TC钙素对进行鉴别筛查,升高或考虑应同时calcitonin,Ctn MTCCtn MTC检测癌胚抗原carcinoembryonic antigen,CEA甲状腺激素检测1包括血液中甲状腺素三碘甲状腺原氨酸、游离和T4,T3T4FT4游离以及的测定检测是明确甲状腺功能的重要初筛试T3FT3TSH TSH验中状腺自身抗体检测2主要有抗甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体TgAb TPOAb和受体抗体TSH TRAb在病人中,是甲状腺球蛋白的一个重要的辅助实验DTC TgAb Tg血清水平还受到水平的影响,建议测定血清时同时检测Tg TgAbTg TgAbo甲状腺过氧化物酶参与桥本甲状腺炎和萎缩性甲状腺炎发病中TPO的组织破坏过程,引起临床上甲减症状的出现通常早于甲状腺TPOAb功能紊乱检测结果阳性提示病人存在针对受体的自身抗体TRAb TSH()甲状腺癌肿瘤标记物检测3包括甲状腺球蛋白(Tg)、降钙素和癌胚抗原(CEA)o血清变化是判别病人是否出现肿瘤复发的重要手段,可将血清Tg用于监测术后的复发和转移对于已清除全部甲状腺组织的Tg DTC DTC病人,血清升高提示有肿瘤复发可能,应进一步检查对于未完全切Tg除甲状腺的病人,仍然建议术后定期(每个月)测定血清术后DTC6Tg,血清水平呈持续升高趋势者,应考虑甲状腺组织或肿瘤生长,需结合Tg颈部超声等其他检查进一步评估随访中的血清测定包括基础测定(抑制状态下)和DTC Tg Tg TSH刺激后()的测定为更准确地反映病情,可通过TSH TSH30mU/L Tg停用L-T4或应用重组人促甲状腺素(rhTSH)的方法,使血清TSH水平升高至之后再行检测,即刺激后的测定停用30mU/L,Tg TSHTg L-T4和使用后测得的水平具有高度的一致性rhTSH Tg应注意,应该与同时检测如果升高,则无法通过Tg TgAbTgAbTg判断有无复发如果细胞的分化程度低,不能合成和分泌DTC DTCTg或产生的有缺陷,也无法用进行随访TgTg病人建议在治疗前同时检测血清降钙素和并在治疗后定期MTC CEA,监测血清水平变化,如果超过正常范围并持续增高,特别是当降钙素2150时,应高度怀疑病情有进展或复发血清降钙素和检测有助于ng/L CEA髓样癌病人的疗效评估和病情监测、病理学检查3术前超定位粗针穿刺,可以收集肿瘤组织送检组织病理学诊断,B在标本充足,形态典型的情况下可以明确诊断由于在甲状腺癌诊FNA断中具有明显优势,组织学穿刺一般不作为常规检查,在部分可疑少见类型的病例可作为补充应用甲状腺癌分期分期定义TM分期分期标准T T对于甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、细胞癌和未分化癌HUrthleTX原发肿栩不能评估无肿瘤证据TO肿瘤局限在甲状腺内,最大径T1W2cm肿瘤最大径Tia W1cmTib肿瘤最大径>1cm.^2cmT2肿酒最大彳仝>2cm,^4<inT3肿瘤>4cm旦局限于甲状腺内,或大体侵犯甲状腺外带状肌T3a肿瘤>4w且局限于甲状腺内T3L大体犯中状腺外带状肌.无论肿瘤大小(带状肌包括:胸恨十件肌、胸臂甲状肌、中状白书•肌、肩胛爪件肌)T4大体侵犯甲状腺外带状肌外l4a侵犯喉、气管、食管、喉返神经及皮卜.软组织侵犯椎前筋膜,或包亮颈动脉、纵周血管Nb对于甲状腺微样癌TX原发肿倒不能评估无肿病证据TO肿瘤局限在甲状腺内.最大径於T12cm肿痛最大径Wl cmTl.i肿病最大径〉Tib1rm,W2cmT2肿瘤最大径>2cm.0rmT3肿痼>44mil局限F甲状腺内,或大体侵犯甲状腺外带状肌肿瘤>4cm且局限于甲状腺内T3a大体侵犯甲状腺外带状肌.无论肿瘤大小T3b局部晚期T4T4a中度进展,任何大小的肿嚅,侵犯甲状腺外颈部周用器官和软组织,如喉、气管、食管、喉返神经及皮下软组织141圜度进展,任何大小的肿榆,侵犯推前筋膜,或包爽颈动脉、纵隔血管、分期分期标准(适于所有甲状腺痛)NNX区域淋巴结转移情况无法评估无淋巴结转移证据NO区域淋巴结转移N1Nia北移至一VI、VDIK(包括气管旁、,管前、喉前/Delphian或上纵隔)淋巴结,可以为单侧或双侧Nib单侧、双侧或对侧的颈侧M淋巴结转移(包括【、ILID、1\或VX)或咽后淋巴结转移M分期M分期标准(适用于所有甲状腺癌)MO无远处转移Ml有远处转移甲状腺癌治疗的治疗以外科治疗为主,辅以术后内分泌治疗、放射性核素治DTC疗,某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗以外科治疗为主,某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗对MTC于未分化癌,少数病人有手术机会,部分病人行放疗、化疗可能有一定效果,但总体来说预后很差、生存时间短、的外科治疗1DCT原发病灶的术式的甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状DTCDTC腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术确定甲状腺切除范围,应根据DTC分期、肿瘤死亡/复发的危险度、各种术式的利弊和患者意愿CTNM全/近全甲状腺切除术的适应证
①童年有头颈放射线接触史;
②原发病灶最大径>4cm;
③双侧多癌灶;
④不良病理亚型,如的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、PTC实体亚型,FTC的广泛浸润型,低分化型TC;
⑤有远处转移,术后需治疗;1311
⑥伴双侧颈淋巴结转移;
⑦伴肉眼腺外侵犯全/近全甲状腺切除术的相对适应证单侧多癌灶,肿瘤最大径为1伴高危因素或合并对侧甲状腺结节〜4cm,TC甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证局限于一侧腺叶内的单发DTC,且原发病灶、复发危险低、童年无头颈部放射线接触史、无颈淋巴结cm转移和远处转移、对侧腺叶内无可疑恶性结节甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证局限于一侧腺叶内的单发且原发病灶、复发危险低、对侧腺叶内无可疑恶性结节;微小DTC,W4cm浸润型FTC颈部淋巴结的处理DTC推荐对期行治疗性中央区淋巴结清扫,对有高危因素cNla TCcNO期行患侧中央区淋巴结清扫,对期行侧颈区淋巴结清扫术PTC cNlbDTC对期低危综合考虑肿瘤因素和功能保护等决定是否行中央cNO PTC,区淋巴结清扫不建议对期滤泡癌行中央区淋巴结清扫cNO、的外科治疗2MTC手术是目前首选且惟一可以治愈的疗法遗传性无论肿MTC MTC,瘤大小,单侧或双侧病灶,需行全甲状腺切除术散发性推荐行全MTC甲状腺切除术,若病灶局限于单侧甲状腺,且无其他危险因素也可行腺叶切除术患者应常规行中央区淋巴结清扫,推荐对行侧颈和MTC cNlbMTC中央区淋巴结清扫、的外科治疗3ATC对预期能达到RO/R1切除的(IVA/IVB期)ATC,在MDT toHIM讨论后积极进行手术,不建议对实施减瘤手术不推荐广泛的器官切除ATC术对于无或判断不会发生气道梗阻者,不建议行预防性气管切开术、术后治疗4DTC I术后治疗有个目的I3
①清甲治疗(清除残留甲状腺组织);
②辅助治疗(清除可能的转移或残留病变);
③清灶治疗(清除无法切除局部或远处转移灶)治疗前准备
(1)进行2〜4周低碘饮食;
(2)对接受含碘造影剂检查后需间隔1个月以上再进行I治疗;使可停服左甲状腺素钠片周,或者在不停3TSH30m IU/L,2〜4服左甲状腺素钠片的情况下合并严重基础疾病的患者给予重组人TSH刺激治疗中、高危复发风险建议给予清甲治疗,高危复发风险且血清Tg
1.0及存在远处转移和局部残留者应常规进行治疗清灶治疗可改善ng/mL I患者无症状生存时间和总生存时间治疗次数增多及累计剂量增大可能会造成辐射不良反应,术后需加强随访与监测此外,哺乳期妇女应在接受治疗前周停止母乳喂养,6育龄期女性应在治疗后个月内避免妊娠,男性患者在接受治疗后个66月内应采取避孕措施、术后抑制治疗5DCT TSH抑制治疗首选治疗用药为左甲状腺素口服制剂,个体化抑制TSH TSH目标需根据术后肿瘤复发的初始风险、不良反应发生风险及治疗转归分层综合设定抑制目标设定到正常参考范围下限的患者,治疗前需TSH评估基础骨矿化状态和基础心脏功能状况,并进行规律随访、其他疗法6DCT疾病迅速复发或转移患者,可在上述治疗方案的基础上给予辅助性外照射治疗和新型靶向药物治疗,以延缓病情进展、改善预后多种酪氨酸激酶抑制剂作为新型靶向药物可用于晚期甲状腺癌的治疗,但需综合考虑患者治疗的利弊目前,暂不建议首次接受根治性手术的分化型甲状腺癌患者常规给予术后颈部外照射治疗,也不常规推荐使用细胞毒性化疗等,仅作为无法手术的分化型甲状腺癌患者复发或转移病灶在其他治疗无效。