2022年广东省护士执业注册申请审核表卫计委

附表.广东省护士执业注册申请审核表

1.广东省护士延续注册申请审核表

2.广东省护士变更注册申请审核表

3.广东省护士注销执业注册申请审核表

4.广东省护士执业证书遗失补证申请审核表

5.广东省护士执业注册健康体检表

6.广东省护士执业注册临床实习证明7广东省护士变更注册申请审核表申请人:证书编号:行政区域:材料编号:填表说明（带*号为必填项目）.本表供护士申请变更注册时使用

1.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰

2.本表的第、、、项由申请人填写，第、项由有关医疗卫生机构填写,第3123456项由注册机关填写

7.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写

4.申请人学历，填写护理或者助产专业的最高学历

5.申请人健康状况，由本人填写健康状况良好、普通或者有慢性病

6.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他

7.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未8评定.护理工作岗位包括“在岗”或者“不在岗”“在岗”类别

①在医疗卫生保9健机构或者社区卫生服务中心（站）从事护理工作；

②在医学院、校从事护理专业教育；

③在卫生行政主管部门从事护理行政管理

④在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士不在护理岗位的护士不得变更注册工作类另/项中临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的人员护

10.“理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或者各级卫生行政主管部门从事护理管理人员护理教育指高等医学院校或者中等卫生/护士（理）学校专职从事护理教育人员护理研究指专职从事护理研究人员社区护理指在社区卫生服务中心（站），从事社区卫生服务的护理人员其他指非上述人员广东省护士变更注册申请审核表填表前请认真阅读首页的填表说明（带*项均有说明）填报日期年月日

1.申请人情况止面免冠白姓名*性别*民族底彩色寸近2照出生日期*年月日国籍*身份证号*□□□□□□□□□□□□□□□□□□最高学历*所学专业*毕业学校*学制毕业时间*年月日学位*健康状况*从事专科护理学习和工作的经历*:

2.申请人原工作单位情况*原工作单位名称单位行政区划省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）邮政编码护理工作岗位技术职称工作类别职务工作时间年月日至年月日

3.申请人拟工作单位情况*拟工作单位名称单位行政区划省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）邮政编码拟工作科室技术职称拟工作类别职务

4.申请人签名*

5.申请人原工作单位意见*工作单位意见允许口不允许口法定代表人签字（章）单位盖章填写日期年月日

6.申请人拟工作单位意见*工作单位意见允许口不允许口单位盖章法定代表人签字（章）填写日期年月日

7.注册机构意见*准予变更注册口不许予变更注册口不许予变更注册理由:注册机构盖章填写日期年月日广东省护士注销执业注册申请审核表姓名证书编号行政区域材料编号填表说明此表由护士所在医疗卫生机构填写

1.医疗卫生机构及时将符合注销注册条件的人员向注册机关报告并及时提交表格

2.注册机关经审核后，在护士执业注册联网管理信息系统（管理版）上予以确认

3..跨省办理护士注销注册的，应由现注册机关审核后，交原注册机关办理注销有关4手续广东省护士注销执业注册申请表姓名性别年龄身份证号码□OODOODOOODOODDOaD工作单位名称邮政编码联系电话执业证书编号注册机关注册有效期申请注销原因医疗卫生机构盖章年月日注册机构意见（盖章）签名年月日原注册机构意见（跨省注销填写）（盖章）签名年月日广东省护士执业证书遗失补证申请审核表申请人证书编号行政区域材料编号填表说明此表由申请人填写，医疗卫生机构及注册机关予以审批

1..用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰

2.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写3广东省护士执业证书遗失补证申请审核表姓名性别年龄［正面免冠□□□□□□□□□□;白底彩身价证号码，色寸近照12工作单位名称邮政编码联系电话执业证书编号注册机关注册有效期申请补发理由签名年月日执业机构意见（盖章）法定代表人签名（章）年月日注册机构意见（盖章）年月日广东省护士执业注册申请审核表申请人:证书编号:行政区域:材料编号:广东省护士执业注册健康体检表姓名性别出生日期身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□照片工作单位（加盖体检医院公章）出生地民族婚否既往病史家族史裸眼视力医师思见矫正视力左右眼眼疾签名色觉听力医师意见耳疾左右耳鼻及鼻窦鼻喉嗅觉签名咽喉粘膜医师意见□牙及牙龈腔舌签名呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师思见发育及营养内神经及精神肺及呼吸道科心脏及血管肝、脾、双肾签名腹部包块其他身高厘米体重千克医师意见皮肤淋巴结外头、颈甲状腺脊柱四肢科签名肛门繁殖器其他胸片医师签名心电图医师签名辅助检查肝功能检验师签名结果血常规血型检验师签名尿常规检验师签名结果（请在以下项目序号前打卬表〃示选定该项体检结果）

①健康或者正常

②有色盲口、色弱口、双耳听力障碍口

③传染病活动期体

④有精神病史

⑤其他影响履行护理职责的疾病、残疾或者功能障碍如选择上述结果

②③④⑤项之一者，请具体说明检结医师签名体检日期年月日果体检医院盖章填表日期年月日执业机构负责人签名执业机构盖章息见填表日期年月日广东省护士执业注册临床实习证明今有学校护理专业年级班学生在我医院完成__月临床实习实习临床专科如下特此证明临床实习专科实习时间证明人内科外科妇科儿科其他:实习手册查验:护理部（签名盖章）年月日填表说明（带*号为必填项目）.本表供申请首次注册或者重新注册时使用

1.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰

2.本表的第、、、、项由申请人填写，第项由有关医疗卫生机构填写,第3123456项由注册机关填写

7.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写

4.申请人学历，填写护理或者助产专业符合国家注册条件的最高学历

5.申请人健康状况，由本人填写健康状况良好、普通或者有慢性病

6.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他

7.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未8评定.护理工作岗位有“在岗”或者“不在岗”之类别“在岗”类别

①在医疗卫生9保健机构或者社区卫生服务中心（站）从事护理工作；

②在医学院、校从事护理专业教育；

③在卫生行政主管部门从事护理行政管理

④在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士“不在岗”指在上述机构和部门中从事非护理工作的护士不在护理岗位的护士不得进行护士执业注册.“工作类别”项中临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的人员；10护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或者各级卫生行政主管部门从事护理管理人员；护理教育指高等医学院校或者中等卫生/护士（理）学校专职从事护理教育人员；护理研究指专职从事护理研究人员社区护理指在社区卫生服务中心（站），从事社区卫生服务的护理人员其他指非上述护理岗位的人员广东省护士执业注册申请审核表填表前请认真阅读首页的填表说明（带*项均有说明）填报日期年月日

1.申请人情况姓名*性别*民族出生日期*年月日国籍*止面免冠白□□□□□□□□□□□□□□□□□□身份证号*底彩色寸2省/自治区/近照通过护士执业资格考试时间*年月日考试地点直辖市毕业学校*所学专业*注册学历*学制*毕业时间*年月日学位健康状况*专业学习经历

2.拟聘用申请人的工作单位情况*工作单位名称单位登记号行政区划省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）邮政编码单位电话

3.是否首次注册*是口否口

4.如果不是首次注册，请填写申请人工作详情*现技术职称*现护理工作岗位*在岗□----------不在岗口职务*工作类别*参加工作时间*年月日工作经历

5.申请人签名*

6.拟聘用申请人工作单位意见*（由工作单位填写）工作单位意见单位盖章允许口不允许口法定代表人签字（章）填写日期年月日

7.注册机构意见*准予注册口护士执业证书编号不许予注册口不许予注册理由注册机构盖章填写日期年月日广东省护士延续注册申请审核表申请人:证书编号:行政区域:材料编号:广东省卫生计生委监制填表说明（带*号为必填项目）.本表供护士申请延续注册时使用

1.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰

2.本表的第、、项由申请人填写，第项由有关医疗卫生机构填写，第项由312345注册机关填写.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写4申请人学历，填写护理或者助产专业的最高学历

5..申请人健康状况，由本人填写健康状况良好、普通或者有慢性病

6.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他

7.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未8评定.护理工作岗位包括“在岗”或者“不在岗”“在岗”类别

①在医疗卫生保9健机构或者社区卫生服务中心（站）从事护理工作；

②在医学院、校从事护理专业教育；

③在卫生行政主管部门从事护理行政管理

④在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士不在护理岗位的护士不得延续注册.“工作类别”项中临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的人员10护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或者各级卫生行政主管部门从事护理管理人员护理教育指高等医学院校或者中等卫生/护士（理）学校专职从事护理教育人员护理研究指专职从事护理研究人员社区护理指在社区卫生服务中心（站），从事社区卫生服务的护理人员其他指非上述人员广东省护士延续注册申请审核表填表前请认真阅读首页的填表说明（带*项均有说明）填报日期年月日

1.申请人情况姓名*性别*民族*正面免冠出生日期*年月日国籍*白底彩色□□□□□□□□□□□□□□□□□□身份证号*寸近照2最高学历毕业学校*专业*学历*学制*学位*毕业时间*年月日健康状况*从事专科护理学习和工作的经历*

2.申请人工作单位及工作详情*工作单位名称单位登记号行政区划省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）邮政编码单位电话护理工作岗位在岗□_______不在岗口技术职称工作类别职务参加工作时间年月日

3.申请人签名*

4.申请人工作单位意见*工作单位意见允许口不允许口单位盖章法定代表人签字（章）填写日期年月日

5.注册机构意见*准予延续注册口不许予延续注册口不许予延续注册理由、健康状况不合格口A、被处暂停执业活动处罚期限未满的B注册机构盖章填写日期年月日备注:。