陕西省申请认定教师资格人员体检表（2023年）

陕西省申请认定教师资格人员体检表出生姓名性别年月日一寸证件照片民族身份证号婚否（教师资格认定办工作单位或毕联系电话公室印聿）业学校现住所及通讯处性传播性疾病、皮肤病、心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、癫痫、结核、精神病等既往病史（以上请本人如实填写，对应处划“J”，并写明患病时间）确认签名日期20年月日医师签字左视力辨色右眼左其他眼矫正视力五病右医师签字左米官耳听力耳疾右米科嗅觉鼻及鼻窦口鼻口吃咽喉唇颗门齿颜面部其他医师签字身高公分体重公斤淋巴皮肤外四肢甲状腺关节胸廓科外貌异常脊柱平跖足其他医师签字血压千帕毫米汞柱心率（次）/分发育及营养状况肺及呼吸道内心脏月干科腹部B超脾神经及精神其他医师签字心电图化验员签字化验检查（另附化验单）化验员签字血液尿液医师签字淋球菌梅滴虫申请幼儿教师资格（另附化验单）毒外阴阴道念珠菌医师签字胸部X线（仅对出现呼吸系统疑似症状者加检）（填写合格、不合格、受限结论，不合格和受限的须注明原因）负责医师签字体检结论医院公章体检医院意见20年月曰备注此表A4纸双面打印，各种检险单随表粘贴陕西省教育厅制。