文本内容:
浙江省医院疼痛诊疗知情同意书姓名性别—年龄床号门诊(住院)号临床诊断诊疗操作名称因病情需要,患者需施行疼痛治疗,但由于医学科学的特殊性和患者可能存在的个体差异,虽然按疼痛治疗技术操作规范认真做好治疗及防范措施,但也有可能发生各种难以避免的意外、风险和并发症现告知如下,包括但不限于
(1)患者对药物发生过敏、高敏、中毒等不良反应,导致休克、呼吸抑制、血压下降、心律失常、精神异常等
(2)因治疗加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病
(3)椎管内治疗后发生腰痛、头痛、神经损伤、感染、硬膜外血肿、瘫痪、导管折断、全脊麻等
(4)治疗部位发生感染;损伤邻近血管、神经或脏器,致气胸、血胸、血肿形成;误入硬膜外腔;误入蛛网膜下腔;以及由上述情况引起的相关并发症
(5)治疗后局部不适,一过性运动感觉异常
(6)治疗后病情复发,或治疗效果不理想
(7)发生其他难以预料的并发症及不良事件
(8)治疗结束后需征得经治医师同意,方可离开
(9)其他可替代的方案□有口无医师将以良好的医德医术,严格按照诊疗操作规范为患者治疗,力争将风险降到最低限度如有意外发生,医师有权从病人利益出发进行必要的治疗抢救措施操作人员:谈话医师签名:签名时间20—年—月—日—时—分上述情况医师已讲明,并对患方提出的问题又作了详细的解答经慎重考虑,在此,我对可能出现的风险表示充分理解,签字同意施行本疼痛治疗(而非替代方案中的治疗方案)并在治疗过程中积极配合医师患者签字联系电话签名时间20—年—月—日—时一分如果患者无法签署知情同意书,请代理人在此签名代理人签名与患者的关系签名时间20年—月—日—时一分诊疗操作记录:特殊情况记载口无□有:医生签名:签名时间年月日时分。