文本内容:
居民死亡医学证明(推断)书省市(地区)区(县)NQ行政区划代码□□口□□口编号□口□□口□□口□□口□□口□□口男女国家或地12死者姓名性别年龄民族未知未说明区09有效身份证1身份证2户口簿3护照4军官证5驾驶证证件号码婚姻状况未婚己婚丧偶1234件6港澳通行证7台湾通行证9其他法定有效证件离婚9未说明公务员专业技术人员职员企业11131721出生日研究生大学年月日123管理者工人农民学生现役军人24273137期文化程大专中专技校45个人身份死亡日度51自由职业者54个体经营者7()无业人员高中初中及以下年月日时分67期8()离退休人员9()其他死亡1医疗卫生机构2来院途中3家中死亡时是否处于妊娠期1是生前工第地点4养老服务机构9其他场所0不详或妊娠终止后42天内2否作单位联户籍地址(详细到门牌号)省市县(区)街道(乡)填常住地址(详细到门牌号)省市县(区)街道(乡)写单家属地址或单位可联系家属姓名联系电话位保致死的主要疾病诊断疾病名称(勿填症状体征)发病至死亡大概间隔时间存I.(a)直接死亡原因(b)引起(a)的疾病或情况(c)引起(b)的疾病或情况其他疾病诊断(促进死亡,但与导致死亡无关的其他重要情况)II.生前主要疾病最高1三级医院2二级医院3乡镇卫生院/社区卫生服务机构生前主要疾病最1尸检2病理3手术4临床+理诊断单位4村卫生室9其他医疗卫生机构0未就诊高诊断依据化5临床6死后推断9不详医师签名医疗卫生机构盖章填表日期年月日(以下由编码人员填写)根本死亡原因编码ICD死亡调查记录死者生前病史及症状体征以上情况属实,被调查者签字被调查者姓名与死者关系联系电话地址或单位死因推断调查者签名调查日期年月日注
①死亡调查记录填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者;
②被调查者应为死者近亲或知情人;
③调查时应出具以下资料被调查者有效身份证件,居住地居委会或村委会证明,死者身份证和/或户口簿、生前病史卡居民死亡医学证明(推断)书行政区划代码□□口□□口No死者姓名国家或地性别年龄民族区身份证件类证件号常住士也别码址公出生日死亡日死亡地年月日年月日安期期点部死亡原家属姓联系电门因名话保家属住址或单医师签民警签存位名名医疗卫生机构盖章派出所意见(盖章)年月日年月日注
①死者家属持此联办理户籍注销手续
②无医师及民警签名、医疗机构及派出所盖章无效居民死亡医学证明(推断)书行政区划代码□□口□□口No死者姓名国家或地性别年龄民族区箜身份证件类证件常住土也联别号码址死亡死出生日死亡日期年月日年月日者地点期家死亡原家属姓联系电属因名话保家属住址或单医师签民警签存位名名医疗卫生机构盖章派出所意见(盖章)年月日年月日注
①死者家属持此联到公安机关签章
②无医师及民警签名、医疗机构及派出所盖章无效
③死于救治机构以外死亡原因为死后推断居民死亡殡葬证行政区划代码□□口□□口NQ死者姓名国家或地性别年龄民族区身份证件类别证件号常住地址码殡出生日死亡日死亡地葬年月日年月日期期点管理死亡原家属姓联系电部因名话门家属住址或单医师签民警签保位名名存医疗卫生机构盖章派出所意见(盖章)年月日年月日注
①死者家属持此联到殡仪馆办理火化手续
②死于救治机构,医师及医疗机构盖章有效;死于非救治机构,医师及民警签字、医疗机构及派出所盖章有效。