文本内容:
中医问诊单千年人参
一、基本情况姓名性别年龄职业住址联系方式A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?B、最初是如何引起的?患病多长时间了?C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
二、详细问诊病情
(一)寒热情况
1、恶寒虽近火、加衣被不能缓其寒畏寒近火、加衣被可缓其寒夏天特别怕冷冬天特别怕冷冬季睡时双足不暖(睡前需热水泡脚后可慢慢转暖)冬季睡时整夜双足不暖(需厚被或电热器)
2、发热体温升高O体温不高自觉热感午后或入夜自觉热感发热下午为甚O五心烦热夏天特别怕热O夏天不怕热寒热往来高热不退低热持续
(二)汗出情况O平时宜汗出,活动后尤甚O平时不出汗睡时汗出醒后汗出但头汗出O手足心汗出半身汗出
(三)疼痛情况
1、疼痛的部位O头顶O头左侧O头右侧前额部O头后部胸骨后痛左肋痛有肋痛O双肋痛O上腹部(左中右)O下腹部(左中右)腰(左中右双)O四肢关节(注明哪一个)浑身痛
2、疼痛的性质O胀痛O刺痛O冷痛O灼痛O隐痛O绞痛O重痛O空痛O酸痛固定痛走窜痛
(四)、饮食、口味情况
1、饮食O食欲一般、食欲不振、食欲较好、食欲旺盛、O喜清稀饮食、喜干躁饮食、饮食喜甜、饮食喜咸、饮食喜酸、饮食喜辣、饮食喜温、热,饮食喜冷、凉
2、口味口淡乏味、口苦(晨起口苦)(夜半口苦)(全天口苦)、O口甜、O口咸
3、口渴口渴饮水较多、口渴但不欲饮水、口渴饮水多而不解渴、口渴饮水多反而更渴、口渴喜冷饮、口渴喜热饮
4、口感口粘腻、口干、偶而咽喉干躁、咽喉干躁明显、夜半时咽干
(五)二便情况
1、大便大便每天一次大便每天二次O大便每天二次以上大便二天一次大便三天一次大便4—-10天一次大便偏干大便稀滴或完谷不化大便先干后稀大便硬如算盘子呈颗粒状大便软而成条形大便排解迅速大便排解正常O大便排解困难大便排解粘腻、不爽、下坠大便时肛门灼热O
2、小便小便清淡小便色黄小便不畅喝完水后很快就想小便小便淋漓不尽,刚解完不久又想再解无夜起小便夜起小便一次O夜起小便二次夜起小便二次以上小便时涩痛或余沥不尽
(六)睡眠情况
1、失眠病人不宜入睡睡后易醒,醒后再难入睡醒后能迅速再次入睡时时惊醒O无梦少梦(偶而做梦、醒后记不清楚)多梦(梦寐纷纭)恶梦(有时会从梦中惊醒)
2、晨醒后精力充沛O早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿3嗜睡困倦易睡O朦胧不清醒饭后神疲困倦易睡
(七)劳逸、情志情况
1、劳逸身体消瘦身体肥胖容易疲劳O困倦乏力O腰膝酸软动则气喘(上楼或跑步时)平时不爱活动喜欢坐着或躺着
2、情志自制力强,遇事理智、冷静自制力差,遇事冲动、易怒性格外向,乐观开朗性格内向,抑郁、多愁善感O爱叹息则舒
(八)月经带下情况
1、月经月经时间每月准时而至O月经时间提前(7天以上)月经时间推后(7天以上)O月经先后不定月经量正常O月经量偏少O月经量偏多月经淋漓不尽,断断续续月经颜色淡红月经颜色鲜红月经颜色污黯月经颜色呈黑色月经有紫黑色块状物月经前3-—5天胸肋胀痛O月经前3-—5天小腹胀痛
2、带下带下色白、量多、质清稀、无臭味带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽O带下色红粘稠或红白相间、微有臭味
(九)舌诊情况
1、舌体O舌体正常O舌体瘦小O舌体胖大或满口有齿痕
2、舌质舌质正常舌质淡舌质红O舌青紫舌绛红O舌尖红O舌边尖红3舌苔舌苔薄舌苔厚无舌苔花剥苔舌苔白舌苔黄舌苔灰O舌苔黑舌苔水滑O舌苔干燥舌苔腐腻
(十)发病规律情况
1、病情无规律
2、规律情况病情冬季加重病情冬季减轻病情夏季加重病情夏季减轻病情下午加重病情夜晚加重病情遇热加重病情热冷加重病情活动后加重O病情活动后减轻病情休息后加重病情休息后减轻病情饮酒后加重病情饮酒后减轻病情与情绪有明显关系其他规律情况自行写明。