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文本内容:
督导日期督导科室督导人员上次检查反馈后,科室制定了康复训练过程中的诊断标准与流程及康复患者及家属满意度调查表;组织课内追踪评价人员学习;认真填写知情同意书;加强了医患沟通,对诊疗过程及效果评定进行.详细记录;
1.科室质量与安全管理小组记录;
2.科室岗位职责履行情况;本次督导内容
3.康复科紧急意外处置及流程知晓情况
1.科室质量与安全管理小组活动记录内容不全面;2科室部分人员对岗位职责及诊疗流程掌握不熟练;存在问题
3.康复科紧急意外处置及流程知晓率低
1.科室质量与安全管理小组要加强管理,对科内存在问题及时整改,并有记录,体现整改成效;
2.加强科室人员对岗位职责及诊疗流程的学习培训;整改措施
3.加强对康复科紧急意外处置及流程的学习,做到每人知晓注本表单适用于职能科室对各科室质量与安全持续改进督导检查使用一式两份,检查科室与被检查科室各留存一份督导人签字:科主任/护士长签字:督导督导科室督导人员日期上次检查反馈到科室后,康复科对病历书写、规章制度、诊疗追踪评规范及流程,进行了学习、培训并考核,病历文书书写较前规价范,内容较为充实,仍有书写不及时现象
1.康复训练过程的记录规范、诊断标准及流程执行情况;本次督
2.康复治疗各种疗法的应用;导内容
3.康复患者满意度及知情同意情况
1.对康复训练过程的记录未完全体现,未制定诊断标准及流程;
2.目前康复治疗方法较少,缺少作业疗法、语言疗法等内容,病存在程中无记载问题
3.知情同意书填写不全面;
4.缺少患者对康复训练效果、舒适度、愿望与意见的记载,未对并发症、二次残疾进行评价
1.制定康复训练过程中的诊断标准与流程,有康复患者及家属满意度评价制度并组织实施;
2.加强知情同意及告知义务;整改措
3.对康复治疗训练效果、舒适程度、患者愿望与意见进行登记施并对并发症、二次残疾等进行评价注本表单适用于职能科室对各科室质量与安全持续改进督导检查使用一式两份,检查科室与被检查科室各留存一份督导人签字科主任/护士长签字:科室康复医学科检查时间检查人员
1.康复医学科相关的医疗文书书写要求及质控标准;
2.按照康复医学指南及规范要求,对每个患者有明确诊断、本次督查内功能评估并制定康复治疗计划的进行实施的落实情况;容
3.住院患者康复治疗的相关规定,同临床科室协作情况;康复医师及护士资质要求
1.有康复科病历书写规范,但书写不及时,病史内容少;既往史不详细,查体不全面;有漏项,部分病历无签名
2.每个患者都有诊断及治疗计划,但诊断不规范,治疗计划过于简单笼统;大多数病历未进行功能评估康复治疗检查结果计划中没有患者或家属签名
3.对临床科室需要康复治疗的患者能按时进行康复治疗,但流程不符合要求;部分科室无会诊医嘱,有些无会诊单,未按要求填写会诊意见,缺少康复医师治疗计划科室康复医师人员偏少,缺少康复护理人员,康复医学科设备不足
1.严格按照病历病历文书书写要求及质控标准书写病历,内容要详细,诊断规范制定功能评估制度;
2.按照会诊制度认真填写会诊记录,制度康复治疗计划并整改建议由有资质的康复医师执行;
3.加强康复医师的学习、培训和培养,增加康复设备及康复治疗方法检查组长签字被查科室主任签字年月日年月日注本表单适用于职能科室对各科室质量与安全持续改进督导检查使用一式两份,检查科室与被检查科室各留存一份督导人签字科主任/护士长签字:科室康复医学科检查时间检查人员康复治疗记录单书写本次督查内容康复治疗记录单书写质量差、不及时原因分析康复治疗记录单样版设计不够合理,治疗师书检查结果写太繁琐;治疗患者多,治疗师未及时对治疗情况详细记录;缺乏必要的病人情况评估(特别是专科情况);
1.重新设计康复治疗记录单模板,以方便治疗师及时方便记录;
2.完善病人专科情况的记录,与康复医生办公室电脑联网共享病例资料,方便及时、准确了解康复医生对患者专科情况的评定做参考,与之和自己的评定做比较后记录,如整改建议二者评定有出入治疗师应及时私下与相关康复医生沟通;
3.每月抽查治疗师康复治疗记录单记录情况,并按月向科室主任反馈未及时记录和不合格记录单的信息,并督促整改包括个人整改(与各治疗师人员进行面谈,个性化指导治疗记录单书写,并在通知整改单上签名);
4.组织科内新职工岗位培训,进一步强调规范康复治疗记录单书写的重要性;检查组长签字被查科室主任签字年月日年月日注本表单适用于职能科室对各科室质量与安全持续改进督导检查使用一式两份,检查科室与被检查科室各留存一份督导人签字科主任/护士长签字:。