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文本内容:
深静脉血栓风险评估及预防
一、概念静脉血栓栓塞症VET是指血液静脉在不正常地凝结,阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病可发生于全身各部位静脉,以下肢深静脉为多深静脉血栓塞形成DVT是指血液在深静脉内不正常地凝结,阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病可发生于全身各部位静脉,以下肢深静脉为多肺运动血栓栓塞症PE:指来自静脉系统或者右心的血栓阻塞肺动脉或者其分支所致的肺循环功能障碍性疾病
二、DVT形成机制一静脉血流滞缓手术中脊髓麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢;手术中由于麻醉作用导致下肢肌肉彻底麻痹,失去了收缩功能,术后又因切口疼痛和其他原因如患者卧床歇息,下肢肌肉处于松弛状态,导致血流滞缓,而其可能是DVT的首要因素二静脉壁的损伤
1、化学性损伤
2、机械性损伤
3、感染性损伤三血液高凝状态是引起静脉血栓的基本因素之一,各种大型手术可引起高凝状态和血小板黏聚能力增强;术后,血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均升高,从而使纤维蛋白溶解减少而开放性创伤患者大剂量应用止血药物止血,也可使血液呈高凝状态下肢DVT的类型
1、中央型血栓局限于骼股静脉,表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛,可有静脉曲张
2、周围型血栓局限于小腿深静脉丛,表现为小腿肿胀疼痛和压痛,Homans(+),即将足背屈使腓肠肌紧张时可激发疼痛
3、混合型血栓弥漫于整条深静脉系统,表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛,沿股静脉行程可摸到其条索状肿块,病人行走较艰难
三、现代护理的发展方向一一防治结合预防在先,加强评估,及时处理深静脉血栓重在预防
(一)预防DVT首先正确评估病人,评估对象大手术后、各种卧床病人评估内容
1、问询患者的健康史,既往有无疾病、手术等诱因
2、评估测量双下肢大、小腿同一部位周径,了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度,了解有无肺栓塞症状
3、问询患者已卧床时间,如入院时已卧床一段时间,需经相关检查确诊是否发生DVT,无DVT者,采取预防措施,已形成深静脉血栓者,执行DVT护理措施
(二)DVT的辅助检查
1、血浆D二聚体
2、彩色多普勒超声探查
3、静脉造影是DVT诊断的金标准
4、放射性核素血管扫描检查
5、螺旋CT静脉造影
(三)下肢深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估表骨科大手术患者VET的危(wei)险分度危(判断指标无危(wei)险度手术时间小于45分钟小于40岁险因素低度危险手术时间小于45分钟4060岁〜险有危wei险手术时间大于45分钟因素/1噂gj力:手术时间大于45分钟小于40岁高度危手术时间小于45分钟大于60岁险因素险手术时间大于45分钟40~60岁有危wei极高危骨科大手术、重度创伤、脊髓损伤手术时间大于45有多项危险分钟大于40岁因素观察要点观察是重点
1、患肢无肿胀最常见的最主要临床表现是一侧肢体蓦地肿胀患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值,观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等每日测量比较记录患肢不同平面周径
2、观察患肢疼痛发生时间、部位、程度,如患者感觉肿痛感或者胀痛加重,周径明显增大,皮肤发结、潮红,皮肤温度升高,可能发生静脉血栓
3、每日做1次小腿腓肠肌的扪诊检查,如有压痛,可做腓肠肌局部压痛Homans征,阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成
4、性溶栓病人观察穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征兆
5、肺栓塞PE症状观察有无胸痛、呼吸艰难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状
五、加强宣教提高患者的警惕性
1、讲解DVT的病因及后果
2、讲解引起DVT的危(wei)险因素
3、讲解下肢DVT的常见症状
4、禁烟、多饮水,大便通畅,控制血糖血脂
5、早期活动重要性、指导功能锻炼
六、预防DVT的措施
(一)基本预防措施
1、手术操作轻巧,避免静脉内膜损伤
2、术后抬高患肢
3、运动是最简单有效的预防方法
4、鼓励患者主动活动及早下床
(1)被动运动卧床、术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠肌、踝关节被动运动,特别时左侧
①人工挤压腓肠肌避免伤口行从足部到大腿由远到近被动按摩(特别时比目鱼肌和腓肠肌30分/次,3次/d);
②足踝关节旋转运动30次/组,6组/d
(2)主动运动卧床开始、清醒后或者术后6h
①股四头肌等长收缩50^100次/组,根据病人情况34组/d或者5~10组/d,〜双下肢同做
②主动做足踝关节旋转运动方法同前,主动、用力、最大限度、反复的屈伸踝关节加踝绕环,30次/分
③如病情允许可做膝关节伸屈运动
5、术中和术后补液多饮水避免脱水
6、改善生活方式戒烟戒酒控制血糖、血脂
7、尽量避免下肢静脉穿刺
(二)物理预防方法
1、梯度压力弹力袜(GCS)梯度压力形式为18mmHg踝部、14mmHg小腿、8mniHg膝部、lOmmHg大腿中部、8mniHg大腿上部,对增加血流最有效在小腿肚减到最大压力值的70%90%,大腿处减到最大力值的25%45%〜〜压力的变化可使下肢静脉血回流,预防下肢深静脉血栓作用原理踝部压力最大,从下至上压力递减,促进下肢浅静脉向深静脉回流,明显提高血流速度,减轻静脉淤血
2、间歇充气加压装置作用原理通过间歇充气摹仿骨骼肌的泵血功能非但可以减轻静脉血流淤滞,而且可增加血液中纤溶酶原活性
3、足底静脉泵作用原理摹仿正常行走和负重时的情况,促进脚和腿的血液循环降低DVT发生的危(wei)险物理预防禁忌症
1、充血性心衰、肺水肿、下肢严重水肿;
2、下肢深静脉血栓症,血栓性静脉炎或者肺栓塞;
3、下肢局部情况异常、血管病变,下肢严重畸形;
4、单独预防仅设用于高危出血风险患者
(三)药物预防方法
1、普通肝素;
2、低份子肝素;
3、维生素K拮抗剂(华法林);
4、Na因子抑制剂(力伐沙班)药物预防禁忌症
1、近期活动性出血及凝血障碍;
2、骨筋膜室综合征;
3、严重头颅外伤或者急性脊髓损伤;
4、血小板低于20x10/L;
5、肝素9诱发血小板减少症一禁用肝素和LMWH;
6、孕妇禁用华法林;
7、既往颅内出血;
8、既往胃肠道出血;
9、急性颅内伤害/肿物;
10、血小板低于100x10/L;
911、类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血
(四)DVT护理措施
1、绝对卧床歇息10~14天,抬高患肢20~30,制动,禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动,避免用力排便,以免造成栓子脱落,并发肺栓塞对休克者应取休克体位,并保持环境肃静,避免不良刺激急性期后鼓励患者逐渐下床活动,但应避免剧烈运动
2、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动,每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录,以判断疗效
3、溶栓护理注射部位静脉溶栓的药物首选患肢静脉静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧,最好选择静脉留置针,尽量减少注射次数,拔针时局部压迫5~10分钟疗效观察用药后每2H观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度1次注意有无消肿起皱,每日定时精确测量并与患侧肢体对照,对病情加剧者,应即将向医师汇报并发症观察严密观察有无牙龈出血、鼻纽,注射部位及消化道出血倾向要特殊注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象,如有出血倾向及时报告医生、护士同时监测凝血酶原时间、出凝血时间为了保证疗效,溶栓药物现配现用,遵医嘱或者按要求滴注观察有无胸痛、呼吸艰难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状对蓦地发生的呼吸艰难、紫穿,高度提示肺栓塞
七、肺栓塞
(一)症状
1、呼吸艰难及气短最重要症状,可伴紫绡
2、胸痛钝痛,较大的栓塞可有夹板感;胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或者右心室缺血所致;冠状动脉供血不足,也可发生心肌梗塞样疼痛;栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症,产生呼吸有关的胸膜性疼痛
3、晕厥提示有大的肺栓塞存在,发作时均可伴脑供血不足应与中枢神经系统疾病鉴别
4、咯血肺梗塞或者充血性肺不张时,可有咯血,均为小量咯血每次数口到20—30ml
5、休克10%可发生休克,均为巨大栓塞,伴肺动脉反射性痉挛,心输出量急剧下降,血压下降,患者大汗淋漓,焦虑等,严重者可猝死
6、其它室上性心动过速、充血性心力衰竭蓦地发作或者加重慢性阻塞性肺部疾病恶化,过度通气巨大肺栓塞,手术后活动或者大便用力时发生二肺栓塞的护理
1、急性肺栓塞的急救护理即将平卧一一避免做深呼吸咳嗽剧烈翻动一一报告医生一一同时高流量吸氧、建立静脉通道、心电监护一一配合医生抢救一一急性呼吸窘迫者行气管插管或者机械通气,心跳骤停者心肺复苏术三有效深呼吸及咳嗽方法
1、有效深呼吸训练方法1缩唇呼吸运动可匡助控制呼吸频率,使更多的气体进入肺部,减少呼吸功耗2由鼻深吸气直到无法吸入为止3稍屏息12秒可延长肺内氧气与二氧化碳交换时间,使更多的〜氧气进入血液O4缩唇,如吹口哨那样,由口缓慢呼出,吐气时彻底排空每天68〜次,每次10分钟,每做5次深呼吸后歇息一下,如此重复15回合手术前每天训练2次5随意呵欠运动,是最简单的深呼吸运动,若每5—10分钟故意呵欠1次,使持续吸气约5秒,即能维持适当水平功能残气量6膈肌呼吸7腹式呼吸8吹气球对儿童、老人可采取吹气球等一些趣味性的深呼吸运动
2、有效深呼吸及咳嗽方法有效地咳嗽方法深呼吸训练时配合做咳嗽训练正确有效的咳嗽及排痰方法1即在排痰前,先轻轻咳几次,使痰松动,再用口深吸一口气,摒气,稍停片刻,短细用力的咳嗽一两次,排出痰液2咳嗽时应短促有力,但并不需要剧烈咳嗽,如咳嗽时气体不是突然冲出,或者在喉头发出假声都不是有效咳嗽应避免连续无效的咳嗽,既增加患者的疲劳,消耗体力,又达不到目的。