临床药师带教临床药师登记表

附件2临床药师（带教临床药师）登记表□临床药师口带教临床药师姓名性另IJ诞生年月第一学历学位职称/职务工作单位相片通讯地址邮编固定电话手机电子邮箱个人主要学历状况（注明毕业学校与日期）主要工作阅历（注明起止日期）

1.你是否参加过卫生部临床药师一年的脱产岗位专业培训:口是口否培训基地名称培训专业培训起止时间证书号

2.你是否参加过卫生部临床药师师资培训口是□否培训基地名称培训起止时间证书号

3.你担当专职临床药师工作是从哪年起先的年月

4.你参加临床药物治疗工作的主要方式和内容有

5.你目前在哪个临床专科参加药物治疗工作临床

6.你专职从事临床药师工作状况药师每天小时；每周共计天工作

7.你在药学部还担当哪些工作简况

8.你在参加临床药物治疗工作中还有哪些须要介绍的简况本人签名201年月日注凡是回答“是”的请在口画“。