2023年6月16-30日院感质量检查通报内容

年月・日院感质量检查通报内容202361630（）2023-12

一、院感管理质量督查通报

二、多重耐药菌多部门联合督查通报

三、手卫生依从性专项调查通报院感病历质量督查通报

五、行政（院感）查房问题通报

六、院感专职人员走进科室

七、感控信息院感办2023-06-30参加人员牛克李梦君急救中心主题科室院感知识培训与第二季度院感自查工作汇报亮点

1.监控医生进行6月份多重耐药菌管理与环境清洁消毒

2.监控护士书面分享科室第二季度院感自查工作，自查内容结合科室实际与院感安全生产月活动

3.科主任、护士长全程参与，并对科室日常管理工作进行讲评指导建议

1.培训课件内容结合科室实际工作进行授课，如救护车转接多重耐药菌患者怎么进行环境清洁消毒

2.科室自查工作汇报可以图文并茂PPT进行，更能让大家记忆深刻参加时间2023-06-2907:00-08:00参加人员口腔科主题口腔科环境卫生学监测存在问题

1.操作人员对采样流程不熟悉

2.采样物品准备不齐全，如注射器、棉签、手套等数量配备不足；申请单未提前准备

3.物表采样方法错误有规格板，但一次性收集面积不足100行即开始留样

4.采样棉签掰/剪断过程中存在污染风险工作要求

1.操作人员再次学习GB15982-2012《医院消毒卫生标准》附件中采样方法

2.结合六月安全生产月院级专项培训《环境卫生学监测技术》，进一步细化科室空气、物表、医务人员的手、使用中消毒液、口腔用水等的采样流程，比如采样者、助手的具体操作步骤等

3.做好采样时间、采样项目、采样布点等计划，按需准备相应物资

4.操作者应全程严格遵循无菌操作规程，及时更换手套、注射器、棉签等

六、月份行政（院感）查房问题通报6神外二科:安全生产月培训要素不齐全，缺少考核实习生管理提问一名实习生医废分类，回答不完整抗菌药物治疗前病原学送检提问一名医生常见病原学送检，只回答出培养，回答不全神外一科安全生产月培训资料整理不及时实习生管理:提问一名实习生医废分类，不知晓抗菌药物治疗前病原学送检:提问一名护士血培养采集时机，不知晓;提问一名医生治疗性送检与医院感染送检，不知晓肝胆外科安全生产月相关培训缺少考核实习生管理实习生培训未签到抗菌药物治疗前病原学送检提问一名医生病原学送检率、常见检验项目医生知晓胃肠外科•肛肠科安全生产月培训缺少考核，少医废培训实习生管理实习生未签到，一名实习生对医废分类不知晓抗菌药物治疗前病原学送检胃肠外科和肛肠科医生各一名，3个病原学送检率不知晓，送检项目胃肠外科知晓；采血时机，肛肠科医生回答不全甲乳外科安全生产月医废未培训（有现场演示）实习生管理:提问一名实习生，手卫生知晓抗菌药物治疗前病原学送检提问一名医生病原学送检率、常见检验项目医生知晓神经内一科多重耐药菌管理进行科室检出一例多耐患者处置演练安全生产月进行了相关培训，但是培训资料未整理；对医护人员、保洁人员进行医疗废物收集现场示教实习生管理提问一名实习生手卫生五个时刻，回答不全抗菌药物治疗前病原学送检提问一名医生病原学送检率、常见检验项目医生知晓内分泌科一病区安全生产月医废培训资料整理不及时环境清洁消毒培训少考核实习生管理提问一名实习生医废分类不知晓；职业暴露处置知晓抗菌药物治疗前病原学送检提问一名医生病原学送检率、常见检验项目医生知晓肾内风湿免疫科安全生产月培训资料个别缺签字实习生管理实习生对手卫生、医废、职业暴露知晓抗菌药物治疗前病原学送检肾内科医生对3个病原学送检率不知晓护士对血培养采集时机知晓消化内科安全生产月相关培训少签到与考核；保洁人员培训针对性不强抗菌药物治疗前病原学送检:提问一名医生病原学送检率、常见检验项目医生知晓神内二安全生产月未将保洁质量纳入院感日常质量监管范围实习生管理:有培训，回答不熟练抗菌药物治疗前病原学送检:提问2名医生对3个病原学送检不知晓，常见项目及采血时机均回答不全；2名护士血标本采集时机，一名回答不全面妇科安全生产月:

1.转运箱内一医疗废物未鹅颈式封扎

2.安全生产月资料未看到（在电脑内）

3.院级培训课件，科室二级培训资料不完整

4.保洁工作质量未纳入日常监管范围实习生管理提问实习生手卫生、医废内容回答完整抗菌药物治疗前病原学送检

1.提问医生病原学送检率、常见检验项目回答不完整

2.提问一名护士血标本采血时机回答不完整儿一科多重耐药菌管理提问一名护士多耐防控核心措施回答正确安全生产月

1.安全生产月资料不完整

2.院级课件，科室未进行二级培训

3.保洁工作质量未纳入日常监管范围实习生管理提问实习生手卫生、医废内容，回答不正确抗菌药物治疗前病原学送检提问一名医生病原学检验项目回答不完整儿二科安全生产月保洁工作质量未纳入日常监管范围实习生管理提问实习生七步洗手法步骤回答不完整内分泌二病区多重耐药菌管理提问一名护士多耐防控核心措施回答不完整安全生产月保洁工作质量未纳入日常监管范围实习生管理提问实习生手卫生、医废内容，回答不正确抗菌药物治疗前病原学送检提问医生病原学送检率、常见检验项目回答不完整老年科安全生产月保洁工作质量未纳入日常监管范围抗菌药物治疗前病原学送检提问医生病原学送检率、常见检验项目回答不完整产一科.安全生产月保洁工作质量未纳入日常监管范围实习生管理提问实习生手卫生、医废内容，回答不正确抗菌药物治疗前病原学送检

1.提问医生病原学送检率、常见检验项目回答不完整

2.提问一名护士血标本采血时机回答不完整产二科.安全生产月

1.本月未对保洁进行培训

2.保洁工作质量未纳入日常监管范围实习生管理实习生培训内容同护理组，建议制定符合实习生学习内容作为培训资料产三科多重耐药菌管理提问一名护士多耐防控核心措施回答不完整安全生产月

1.安全生产月资料不完整

2.保洁工作质量未纳入日常监管范围抗菌药物治疗前病原学送检提问医生病原学送检率、常见检验项目回答不完整产四科安全生产月安全生产月、保洁培训资料未看到（在电脑内）实习生管理实习生培训资料未看到（在电脑内），提问实习生医废分类不掌握抗菌药物治疗前病原学送检提问一名护士血标本采血时机不知晓产房多重耐药菌管理提问一名护士多耐防控核心措施回答不完整安全生产月保洁工作质量未纳入日常质量管理记录抗菌药物治疗前病原学送检提问一名护士血标本采血时机回答不完整新生儿安全生产月

1.本月未对保洁进行培训

2.保洁工作质量未纳入日常监管范围实习生管理科内对实习生未进行培训抗菌药物治疗前病原学送检提问一名医生病原学送检率回答不完整中医科安全生产月

1.安全生产月活动资料未看到（在电脑内）

2.保洁无培训内容实习生管理科内对实习生未进行培训抗菌药物治疗前病原学送检

1.提问一名医生病原学送检率回答不完整

2.提问一名护士血标本采血时机回答不完整感染科多重耐药菌管理提问一名护士多耐种类不知晓安全生产月

1.安全生产月活动资料未看到（在电脑内）

2.本月未对保洁进行培训

3.保洁工作质量未纳入日常监管范围骨关节.安全生产月

1.培训要素齐全

2.安全生产月活动未做到全员知晓抗菌药物治疗前病原学送检提问医生病原学送检率、常见检验项目回答完整骨脊柱.安全生产月医疗废物桶周边的地面有散落的针头实习生管理提醒实习生新转科，加强对手卫生知识的培训，操作过程中注意手卫生的执行情况抗菌药物治疗前病原学送检提问一名医生病原学送检率回答不完整骨手外-烧伤整形科多重耐药菌管理亮点将多重耐药菌作为晨交班的重点项目安全生产月

1.安全生产月的培训资料要素不齐全

2.保洁工作质量未纳入日常监管范围

3.鹅颈式捆扎不规范

4.医废周转箱不清洁抗菌药物治疗前病原学送检提问一名护士血培养标本采血时机回答完整全科医学科安全生产月安全生产月的培训资料要素不齐全实习生管理

1.提问一名实习生手卫生知识回答完整

2.提醒加强对实习生的转科交接环节衔接的管理抗菌药物治疗前病原学送检提问医生病原学送检率、常见检验项目回答完整泌尿外科安全生产月有针对护工、保洁员专项培训，无效果评价抗菌药物治疗前病原学送检提问医生病原学送检率、常见检验项目回答较完整神内三安全生产月

1.亮点建立院感管理安全活动月专项活动提问记录本

2.有针对保洁员、护工专项培训资料，但提问护工对培训内容不知晓实习生管理提问实习生医疗废物分类回答不完整抗菌药物治疗前病原学送检提问一名护士血培养标本采血时机回答完整呼内一安全生产月未见保洁员专项培训资料实习生管理建议

1.将实习生培训提前至入科时培训

2.可适当增加培训课题抗菌药物治疗前病原学送检提问一名护士血培养标本采血时机回答完整呼内二安全生产月

1.医废管理周转箱内医疗废物垃圾袋鹅颈式捆扎不规范

一、院感管理质量督查通报-重点部门质量督查通报督查时间2023-06-2715:00-16:30督查人员医用织物周转库房清洁消毒

1.清洁消毒记录表提前签字6月27日-30日

2.各区域紫外线灯日常监测记录本无累计时间记录

3.使用分装的含氯消毒剂，不知浓度、效期；无浓度监测试纸,不知道使用的含氯消毒剂浓度-病区院感质量督查通报督查时间:2023-06-2009:00-09:45督查人员:眼科治疗准备间的管理棉签无开启日期病房管理布巾使用未做到一床一巾使用毛巾9条，在院病人22人，科室对一床一巾的使用无监管组织管理院感小组活动记录本手卫生质量考评汇总表5月份未记录督查时间2023-06-2709:00-11:00督查人员产三科.医疗废物管理护士站有一医疗废物垃圾袋未使用专用医废垃圾桶

2.提问保洁员对培训内容了解不全抗菌药物治疗前病原学送检提问医生病原学送检率、常见检验项目回答完整心内一安全生产月

1.培训要素不齐全

2.鹅颈式捆扎规范抗菌药物治疗前病原学送检提问2名医生病原学送检率、常见检验项目，其中一名医生回答不完整心内二安全生产月

1.亮点有针对保洁员制定的评价标准，联合多部门绘制视屏

2.治疗室内正在使用中的锐器盒无医废标签抗菌药物治疗前病原学送检提问一名护士血培养标本采血时机回答完整耳鼻咽喉科安全生产月效果评价单是否考核栏勾选为未考核，考核结果勾选合格实习生管理提问一实习生医疗废物分类，仅回答2种ICU安全生产月资料未及时整理实习生管理

1.提问一实习生医疗废物分类，不知晓

2.实习生培训资料未及时整理口腔科•眼科•疼痛科安全生产月未见系列培训资料；无保洁员专项培训实习生管理

1.提问2名实习生手卫生、医疗废物分类，不知晓

2.实习生培训资料未留相关资料肿瘤放疗科安全生产月保洁人员培训要素不齐全，未进行考核抗菌药物治疗前病原学送检提问一名医生三个病原学送检率，回答不完整实习生管理

1.未见实习生培训记录

2.提问一实习生手卫生、医废分类，均未掌握（新入科）康复科,安全生产月未见系列培训资料抗菌药物治疗前病原学送检

1.提问一名医生三个病原学送检率，回答不完整

2.提问一名护士血标本采集时机，回答不完整血液•肿瘤内科二病区安全生产月

1.培训要素不齐全，缺成绩单和效果总结

2.保洁人员有专项培训，未留相关资料心胸外科安全生产月

1.培训要素不齐全，缺成绩单和效果总结

2.保洁员、实习生培训资料建议单独整理存放实习生管理提问2名实习生手卫生、医废分类，回答不完整（新入科）肿瘤内科一病区:安全生产月

1.培训要素不齐全，缺成绩汇总和效果评价

2.保洁员专项培训资料未及时整理抗菌药物治疗前病原学送检

1.提问一名医生三个病原学送检率，回答完整

2.提问一名护士血标本采集时机，回答完整急诊科安全生产月未见系列培训资料抗菌药物治疗前病原学送检

1.提问一名医生三个病原学送检率，回答不完整

2.提问一名护士血标本采集时机，回答不完整

1.6月17日，院感办成功举办市级院感继教班《重点部位及关键环节医院感染监测管理新进展》会议就预防手术部位感染全球指南

（2016）、医院感染风险管理方法、医用织物的规范化管理、门急诊医院感染管理规范、感控督导员队伍成立的背景及相关工作的落实成效、病区医院感染预防与控制、临床药师在多重耐药菌的感染管理中发挥的作用、重症监护室多重耐药菌的感染、定植、污染判定方法、医疗机构水源性感染与防控等进行精彩报告本院及周边其他兄弟医院、基层医疗机构参会约300余人

2.根据2023年安全活动月工作计划，6月23日下午在南区5号楼2楼会议大厅举行《感控从清洁做起》《环境卫生学监测技术》专项培训，全员护士长、监控人员及督导员接受培训

3.根据阜阳市《关于开展深入排查整改医疗卫生机构医疗废弃物突出生态环境问题专项行动》同时要求，6月20-21日配合卫健委对基层医疗机构医疗废弃物、医疗污水处置进行督导，6月28日本院接受市级专家组专项检查

4.医共体工作指导6月份分别走进长官卫生院、姜寨卫生院、庙忿卫生院进行医院感染质量管理及基层优质服务能力创建能力提升创建工作指导，6月29日对酮城卫生院口腔科改建设计进行现场指导院感办2023-06-30手卫生管理提问保洁员手卫生方法不熟悉消毒隔离保洁员84消毒液配置不规范（未配备量杯）中医科组织管理

1.院感小组活动记录本，第一季度评价表未评价

2.5月份医疗组院感培训未记录

3.未建立实习生培训资料督查时间2023-06-2715:00-16:30督查人员神经内三科监控小组活动记录本

1.院感安全生产月活动资料整理不及时

2.2023年第一季度科室自查总结未见风险评估管理上半年风险评估缺少对风险事件的主要原因分析（德尔菲法），查时间:2023-06-2009:45-10:30

（三）医疗废物质量督查通报督查人员张苏影顾瑶李敏韦玲医废暂存点（南区）

1.紫外线记录本的灯管启用时间记录混乱，存在涂改现象

2.2023年1月1日更换紫外线灯管时未进行监测强度

3.医疗废物垃圾袋外未黏贴标识

二、多重耐药菌多部门联合督查通报督查时间2023-06-2808:30-09:30督查人员肾内科

1.医疗废物使用中医疗垃圾袋无标识

2.消毒隔离浸泡体温计的含氯消毒液配置时间为6月25日

3.病历书写1个案登记表填写不完整2管床医生未及时下达接触隔离医嘱3病程中无记录分析

4.保留导管的患者血培养应至少采集1套静脉外周血培养，同时尽快采集等量的1套导管血培养，该患者只采集1套导管血培养

5.提问床位医生多重耐药菌防控要点回答不完整

6.要求1如确认MRSA引起的相关血流感染应首选万古霉素治疗2不能满足单间隔离者，床边隔离应选病室内侧床位康复医学科

1.医疗废物患者床旁生活垃圾桶外套医疗垃圾袋

2.消毒隔离:1保洁员对多重耐药菌患者环境物表清洁顺序不了解2体温计未归纳放置，床头桌上治疗盘垫巾有血渍未及时更换

3.药剂床位医生未及时复查尿常规及尿沉渣

4.病室各患者物品摆放均较凌乱，要求整理归纳

三、手卫生依从性专项调查通报

（一）手卫生依从性专项调查:调查时间2023-06-20眼科（依从率

71.4%；正确率80%）

1.护士3人手卫生指征4次，执行3次，操作正确3次

2.实习生2人手卫生指征3次，执行2次，操作正确1次调查时间2023-06-27神内三科（依从性

91.7%,正确率

90.9%）

1.医生2人手卫生指征4次，执行4次，操作正确4次

2.护士2人手卫生指征5次，执行5次，操作正确4次；

3.实习生1人手卫生指征3次，执行2次，操作正确2次小结

1.本次调查2个科室，调查总人数10人，手卫生指征19次，执行16次，操作正确14次，手卫生依从率为

84.2%,正确率

87.5%

2.具体人群依从率

（1）医生2人，手卫生指征4次，执行4次，正确4次，依从率100%,正确率100%o

（2）护士5人，手卫生指征9次，执行8次，正确7次，依从率

88.9%,正确率

87.5%

（3）实习生3人，手卫生指征6次，执行4次，操作正确3次,依从率

66.7%,正确率75%

三、具体执行情况

1.接触患者前5次，执行5次，依从率为100%

2.接触患者后2次，执行2次，依从率为100%

3.接触患者周围环境后5次，执行2次，依从率为40%

4.暴露患者体液风险后4次，执行4次，依从率为100%

5.清洁、无菌操作前3次，执行3次，依从率为100%、院感病历质量督查通报抽查时间:2023-06-2714:30-16:00抽查人员本次随机抽查6月15-25日时间段的病历，共47份13份填写不完整，占比27%具体内容如下神外ICU抽查7份在院病历，医院感染调查表2份填写不完整张启红230902656月16日入院，6月17日医嘱应用头抱哌酮钠舒巴坦钠，6月26日医嘱应用布地奈德，使用抗菌药物未勾选；免疫抑制剂、激素未勾选胡近国230928426月21日入院，既往高血压病史，6月21日医嘱留置胃管、导尿管留置、气管插管、呼吸机辅助呼吸、引流管护理，6月22日医嘱应用头抱哌酮钠舒巴坦钠，慢性疾病未勾选；内镜、胃管未勾选；泌尿道插管未勾选；气管插管未勾选；使用呼吸机未勾选；各种引流未勾选；使用抗菌药物未勾选既往糖尿病病史，糖尿病未谢贵实220299106月22日入院，勾选既往糖尿病病史，糖尿病未沈静22077187勾6月16日入院，选常桂荣2309458036月25日入院，64岁,慢既往高血压病史，W岁、260岁未勾选;性疾病未勾选W3岁、三60岁未勾李敬军230944206月25日入院，73岁,选W3岁、＞60岁未勾张兆付230895086月15日入院，68岁,选W3岁、260岁未勾6月15日入院，76岁,张陈氏23067711选眼科抽查20份在院病历，医院感染调查表6份填写不完整急诊医学科病区抽查20份在院病历，医院感染调查表5份填写不完整陈小芳230941056月24日入院，既往糖尿病病史，糖尿病未勾选孙解放230939596月24日入院，6月25日医嘱应用磷霉素钠,使用抗菌药物未勾选连栖颖230935206月23日入院，6月24日医嘱应用磷霉素钠,使用抗菌药物未勾选柳桂荣230908486月17日入院,6月18日医嘱应用磷霉素钠,使用抗菌药物未勾选韩杨氏230942036月24日入院，82岁，既往高血压病、冠心病、肺气肿史，6月25日医嘱应用布地奈德，W3岁、三60岁未勾选；慢性疾病未勾选；免疫抑制剂、激素未勾选

五、院感专职人员走进科室参加时间:2023-06-2610:00-11:00参加人员心内二科主题院感安全生产月活动之开展科室检出一例多重耐药菌患者何如处置的演练（科室检出多耐非常少，以练备战）亮点

1.科室设计详细演练流程，包括多重耐药菌患者定植与感染的鉴别、医生护士诊疗操作注意事项、个人防护、转科、终末消毒等环节

2.科主任、护士长、监控医生与护士全程参与处置流程演练，监控小组成员对科室院感工作关键点熟知，科室其他人员一并全程观摩演练

3.演练结束后针对存在问题，再次头脑风暴，制定适合科室实际的处置流程指导建议

1.根据演练过程发现问题，进一步优化演练方案，形成符合实际工作的处置流程

2.针对演练，再培训多重耐药菌接触防护措施，有助于培训效果落实；牢记阻断多重耐药菌传播，主要在于切断传播途径

3.加强科室保洁人员日常监管，如病房日常清洁消毒、床单元终末处理、医废收集等环节参加时间2023-06-2708:00-09:30参加人员产三科主题参加科内院感小组活动亮点

1.制定会议议程，按照议程逐项进行

2.科主任、护士长、监控医生、护士及不值班人员全员参与学习讨论

3.监控医生对多重耐药菌的防控知识进行解读，并引用科内具体案例分析，带领科内成员共同讨论学习，以便掌握更规范的防控措施

4.护士长与监控护士带领全员共同讨论如何提升手卫生依从性,并提出整改措施

5.科主任全程参与并对多重耐药菌的防控措施参与讨论、总结建议与要求

1.“安全生产月”活动已近尾期，未按照活动计划开展要求按照计划保质保量进行

2.监控小组成员加强对科内手卫生依从性及正确性的培训与监管参加时间:2023-06-2708:00-09:00。