街道社区卫生服务中心住院病案首页

（组织机构代码5-1）住院病案首页X区X街道社区卫生服务中心医疗付费方式口健康卡号第次住院病案号共页姓名性别口

1.男

2.女出生日期年一月―日年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄____月新生儿出生体重_______克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻口

1.未婚

2.已婚

3.老偶

4.离婚

9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编户口地址省（区、市）市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径口

1.急诊

3.其他医疗机构转入

9.其他诊月入院时间年—出院日—时入院科别病房转科科别月日时间年—门（急）—时出院科别病房实际住院诊诊断入院入院出院诊断疾病编码出院诊断疾病编码病情病情主要诊断其他诊断:其他诊断疾病编码入院病情

1.有，

2.临床未确定，

3.情况不明，

4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断疾病编码__________________________________________病理号_________________药物过敏口

1.无2,有，过敏药物死亡患者尸检口1是

2.否血型口

152.B

3.

04.AB

5.不详

6.未查Rh□

1.阴2,阳

3.不详

4.未查科主任主任（副主任）医师住院医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□O

2.Z

3.^质控医师质控护士质控日期年—月―日手术及操手术及操手术级手术及操作医师切口愈手术及操作名称作编码作日期别I肋II助合等级麻醉方式麻醉医师

2.////离院方式口

1.医嘱离院

2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称________________________________

3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称__________________________

4.非医嘱离院

5.死亡

9.其他是否有出院31天内再住院计划口

1.无

2.有，目的_________________________________________________颅脑损伤患者昏迷时间入院前一天一小时—分钟入院后一天一小时一分钟住院费用（元）总费用_________________________（自付金额____________）1___________________________________________.综合医疗服务类

（1）一般医疗服务费⑵一般治疗操作费—⑶护理费—

（4）其他费用__________2______________________________.诊断类

（5）病理诊断费________________________

（6）实验室诊断费

（7）影像学诊断费__________

（8）临床诊断项目费______3________________________________________.治疗类

（9）非手术治疗项目费（临床物理治疗费:）

（10）手术治疗费________（麻醉费手术费:____________）

4.康复类

（11）康复费________5_________________________________.中医类

（12）中医治疗费6_____________________________.西药类

（13）西药费（抗菌药物费用）7______________________________.中药类

（14）中成药费

（15）中草药费8__________________________________.血液和血液制品类

（16）血费______________________

（17）白蛋白类制品费___________________________

（18）球蛋白类制品费____

（19）凝血因子类制品费___

（20）细胞因子类制品费____转入方式口

1.转自医联体_________________

2.社区医院转入___________________________

3.其他______________________________日常生活能力评定量表（入院）得分__________日常生活能力评定量表（出院）得分____________临床路径口

0.未入路径

1.完成

2.变异3,退出抗生素使用情况使用口

1.使用2,无目的口1,预防

2.治疗方案口L单独用药

2.联合用药使用天数_______________天传染病报告口

1.有

2.无特级护理天数―天护理级别口

1.一级护理

2.二级护理

3.三级护理住院期间是否出现危重口

1.是

2.否是否有非计划二次手术口1,有

2.否住院过程中有无进入重症监护室口

1.是

2.否重症监护室名称_____________________进入时间_____________转出时间_____________诊断符合情况入院与出院口L符合

2.不符合术前与术后口

1.符合

2.不符合临床与病理口

0.未做

1.符合

2.不符合

3.不肯定说明

（一）医疗付费方式

1.城镇职工基本医疗保险2,城镇居民基本医疗保险

3.新型农村合作医疗

4.贫困救助

5.商业医疗保险6,全公费

7.全自费

8.其他社会保险

9.其他

（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用，。