小儿外科专科护理操作技术的健康教育

小儿外科专科护理操作技术的健康教育第一节怎样提高小儿静脉采血成功率

一、小儿静脉采血的基础知识与成人相比，婴幼儿静脉采血穿刺技术要求高、难度大,护理人员需掌握小儿静脉采血的方法与技巧，在临床护理中根据患儿的特点，选择最适宜的部位进行穿刺采血，以提高静脉采血的成功率临床通过采血化验协助诊断疾病、制订治疗措施、推测病情进展、观察病情变化

（一）小儿常用静脉采血的部位与方法有哪些？

1.四肢浅静脉适用于年长患儿的静脉采血，常用的上肢浅静脉是肘正中静脉，下肢浅静脉常用的是大隐静脉

（1）肘正中静脉穿刺肘正中静脉短而粗，位于肘窝前面，穿刺时在肘窝上5cm处扎上止血带，如静脉不明显时，嘱患儿手下垂反复做几次握拳、松拳动作，操作者可用右手示指在肘前轻压再抬起，如触到弹性感，即为该静脉进行常规消毒后，左手拇指固定静脉穿刺部位的下端，右手持采血针头将其斜面与皮肤呈1530刺入静脉，待回血后抽取所需血量〜

（2）大隐静脉穿刺大隐静脉是人体最长的浅静脉，在足的内侧缘，起自足背静脉弓，经内踝前方处，位置表浅，且不易滑动，利于进行穿刺患儿脚自然下垂，在穿刺点上

1.支气管扩张剂主要用于治疗支气管哮喘急性发作,解除支气管痉挛1抗胆碱能药物常用药物为异丙托澳胺，吸入剂量的10%30%沉积在肺内，胃肠道黏膜吸收量少，对呼吸道平滑肌具有较〜高的选择性主要用于支气管哮喘急性发作时的治疗2B受体激动剂目前临床上常用的药物有沙丁胺醇12岁以下儿童的常用剂量为

0.5mL

2.5mg硫酸沙丁胺醇

2.糖皮质激素具有局部高效和全身安全的特点，常用药物有布地奈德，1030min即可发挥呼吸道抗炎作用，起效迅速，适〜用于重症支气管哮喘急性发作的治疗如果与抗胆碱能药物及或B2受体激动剂联合雾化吸入，治疗效果更佳吸入后需漱口清洁口腔，以防止出现口腔黏膜念珠菌感染

3.黏液溶解剂常用药物有a-糜蛋白酶和盐酸氨澳索1a-糜蛋白酶能降低痰液黏稠度，使痰液稀释易排出2盐酸氨澳索可调节呼吸道上皮浆液与黏液的分泌；刺激肺泡II型上皮细胞合成与分泌肺泡表面活性物质,维持肺泡的稳定；增加呼吸道上皮纤毛的摆动，使痰液易于咳出

4.抗生素临床常用的有庆大霉素

5.联合用药药物为了增强雾化吸入的效果，或缩短雾化吸入的时间，可把多种药物溶液或混悬液混合后让患儿同时吸入如抗胆碱能药物与6受体激动剂联合应用具有协同作用，扩张支气管的作用更强，具有起效迅速、作用持久的特点但将液体混合吸入时一定要注意各种药物的物理和化学特性及其相容性，是否存在配伍禁忌等六小儿氧气雾化吸入的操作步骤有哪些？1评估患儿的病情、治疗情况、用药史；呼吸道是否感染，有无支气管痉挛、呼吸道黏膜水肿、痰液等；面部及口腔黏膜有无溃疡、感染；意识状态、心理状态及配合程度；以往是否做过雾化，能否理解与积极配合2准备雾化用物检查氧气通道、雾化吸入器简称雾化器，遵医嘱配制雾化药液注入雾化器的药杯内，雾化器连接氧气装置，调节氧流量为68L/min婴幼儿先调用低氧流量，适应后再渐〜进调高氧流量3协助患儿取合适的体位，手持雾化器将面罩对准患儿口鼻，指导患儿雾化吸入时进行深呼吸，直至药液吸完4关闭氧气，取下雾化器，擦净患儿口鼻周围雾水并用温开水漱口5为患儿轻轻叩背、翻身，促进痰液排出6为患儿取合适体位，观察患儿有无异常和不适

二、小儿雾化吸入前后的健康教育知识

（一）小儿雾化吸入前应做好哪些准备？

（1）向患儿家属解释、说明雾化吸入的原理、目的、方法、注意事项及配合要点，发放雾化吸入健康教育卡；嘱学龄期儿童阅读雾化吸入故事书，耐心说明目的、方法，采取鼓励的方式取得配合

（2）婴幼儿穿着舒适衣服，换好尿布，雾化前半小时内勿进食，避免雾化吸入过程中气雾刺激气道，引起呕吐

（3）根据小儿胸廓的解剖生理特点，在吸入治疗时，采取合适的体位，可有效提高吸入治疗的效果对清醒、可配合的患儿采取坐位、半卧位或头高斜坡卧位，可借助重力作用使药液雾滴深入沉积在终末细支气管及肺泡上，充分发挥药物的局部作用；对哭闹不配合的患儿，采取家属怀中斜抱的方式，并用玩具或播放音乐的方法分散其注意力以配合治疗；对熟睡、意识模糊、呼吸无力的患儿，将其床头抬高30°,取侧卧位，可使患儿膈肌下移，增加肺的气体交换量，提高呼吸深度，利于雾滴在终末细支气管沉积

（4）雾化前清除口鼻腔内分泌物，保持呼吸道通畅，呼吸道分泌物多时，先咳嗽咳痰，必要时吸痰清理呼吸道后再行雾化

（5）使用中心供氧装置，注意用氧安全，做好“四防”，即防震、防火、防热、防油

（二）小儿雾化吸入时要注意什么呢

（1）指导较为配合的小儿做深长吸气，使药液充分达到细支气管和肺内，屏气12s,再轻松呼气，可提高治疗效果〜

（2）面罩应对准小儿口鼻，距离为10cm左右，不可压住口鼻和喷向眼部，避免药物刺激眼睛引起不适

（3）观察小儿面色、呼吸、咳嗽咳痰、有无缺氧加重等情况，如出现频繁咳嗽、面色发青、呼吸困难、憋气，应立即停止雾化吸入，给予氧气吸入，待症状缓解后再考虑下一次雾化吸入治疗，并检查雾化药液温度、剂量及体位是否合适

（4）对哭闹厉害、不配合的小儿，暂停雾化吸入采取分散注意力、少量喂养等办法仍不能安静配合者可采取睡眠后雾化吸入

（5）注意观察药物不良反应，药物吸入可引起局部刺激，出现咳嗽，极少情况可由于吸入刺激产生支气管收缩反应

（三）小儿雾化吸入后要注意什么呢

（1）雾化吸入结束后擦净患儿口鼻部周围，并用温开水漱口，防止残留雾滴刺激面部皮肤及口鼻

（2）雾化后轻轻叩背（五指并拢呈空心掌，由下而上、由外而内轻拍背部）、翻身，促进痰液排出

（3）取合适体位，观察患儿有无异常和不适，注意有无药物过敏反应

（4）清洗雾化器，一人一套，防止交叉感染第三节小儿胃管要留置多久

一、胃管的基础知识

（一）留置胃管有什么作用？

1.诊断抽取胃液进行分析、检查

2.治疗

①清除胃内毒素或刺激物

②胃肠减压解除或缓解胃肠道的扩张

③对不能或拒绝经口进食者通过胃管灌注流质食物、药物及水分，以维持患儿营养和治疗的需要

3.术前准备预防全身麻醉时并发吸入性肺炎；用于消化道及腹部手术术前准备，以减少胃肠胀气，增加手术安全性小儿留置胃管的主要作用是胃肠减压将胃管由鼻孔插入，经由咽部，通过食管到达胃内胃肠减压技术是利用负压吸引器，通过胃管将胃肠道积聚的气体和液体吸出，以降低胃肠道内压力，改善胃肠壁血液循环，有利于炎症的局限,促进伤口愈合和胃肠功能恢复的一种治疗方法，在小儿外科临床治疗中应用广泛

（二）留置胃管的禁忌证有哪些禁忌证

①近期有上消化道出血史

②食管狭窄或阻塞

③严重的食管静脉曲张

④严重的心肺功能不全，支气管哮喘

⑤食管或胃腐蚀性损伤

⑥鼻腔、食管手术后

⑦鼻息肉、鼻中隔偏曲

二、小儿胃肠减压技术

（一）小儿胃肠减压技术的适应证及目的有哪些？

（1）胃、十二指肠穿孔，可减少胃肠道内容物流入腹腔内

（2）急性胰腺炎，减少胃液和胰液的分泌

（3）胃肠道手术者，以减少胃肠胀气，增加手术安全性；术后可减轻吻合口的张力，促进切口愈合，促进胃肠道功能恢复，还有利于观察引流液的性质和量，判断病情

（4）腹部大手术者，可促进肠蠕动尽早恢复，减轻腹胀

（5）机械性或麻痹性肠梗阻，可引流胃液和肠液，减小胃肠道的张力，减轻腹胀

（二）小儿胃肠减压技术的操作流程有哪些？

（1）评估患儿，了解患儿的病情、鼻腔情况（鼻腔是否通畅，有无损伤及鼻中隔偏曲）、心理状况、配合程度等向患儿及家属解释并说明胃肠减压的目的、方法、注意事项及配合要点

（2）备好各项用物，根据患儿年龄选择型号合适的胃管

（3）协助患儿取半坐位（床头摇高30°60°）或坐位〜无法坐起者取右侧卧位，昏迷患儿取去枕平卧位，头向后仰，对不配合的患儿进行适当约束

（4）将治疗巾铺于患儿颌下，取棉签蘸取温开水，清洁并观察患儿鼻腔

（5）测量胃管长度，并做好标记插入长度为患儿发际到剑突的长度，或鼻尖至耳垂再到剑突的长度，婴幼儿为1418cm〜取棉签蘸取石蜡油，润滑胃管前端

（6）左手持纱布托住胃管，右手持镶子夹住胃管前端，沿选定侧鼻孔轻轻插入，深度至标记处为止，擦净患儿口鼻

（7）检查胃管是否在胃内

①在胃管末端连接注射器抽吸，能抽出胃液；

②置听诊器于患儿胃部，向胃管内注入10mL空气，可听到气过水声；

③将胃管末端置于盛水的治疗碗中，无气泡逸出

（8）用胶布将胃管固定于患儿鼻翼及面颊部

（9）检查、调整负压吸引器，排尽空气，将胃管末端与之连接，妥善固定于床旁，贴管道标识，填写置管时间及管道名称

（10）协助患儿取舒适卧位，整理床单位

三、小儿胃肠减压技术的护理一留置胃管的注意事项有哪些？1留置胃管前向患儿及家属解释说明胃肠减压技术的目的、方法、注意事项及配合要点，取得同意和积极的配合2插入胃管时动作要轻柔，以免刺激鼻咽部和损伤黏膜，特别是通过食管的三个狭窄部位环状软骨水平处、平气管分叉处、食管通过膈肌处时3插入胃管至咽喉部时，嘱患儿做吞咽动作和深呼吸，随患儿吞咽动作送管4插管过程中注意患儿面色、反应，如果患儿出现呛咳、呼吸困难、发给等，表明胃管误入气管，应立即拔出胃管5妥善固定好胃管及胃肠减压装置，防止扭曲、打折、受压，维持有效的负压6注意观察引流液的性质、颜色、量，并记录24h引流总量正常空腹胃液为无色透明状，含有十二指肠回流的胆汁时可呈草绿色或淡黄色7留置胃管期间禁饮食，注意患儿口腔卫生协助患儿翻身拍背、雾化吸入等，预防上呼吸道感染8长期留置胃管的患儿定期更换胃管，普通橡胶胃管每周更换一次，硅胶胃管每月更换一次食管手术患儿除外

（二）昏迷患儿如何成功插入胃管昏迷患儿吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，插管前使患儿头后仰，胃管插入至会厌部时，以左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄（以增大咽喉部通道的弧度）后继续插管，在胃部即可沿后壁滑行至胃内

（三）胃管插入后抽不出胃液有哪些可能？

1.误入气道内患儿出现呛咳、呼吸困难、发劣等表现,表明胃管误入气管，应立即拔出胃管

2.胃管盘曲在口腔内让患儿张口发”啊”音，口中可见盘曲的胃管，表明胃管盘曲在口腔内重新更换胃管后由另一侧鼻孔插入，插管过程中注意动作轻柔，指导患儿进行深呼吸及吞咽动作

3.胃管阻塞胃管内无胃液抽出，患儿自我感觉腹胀、恶心、呕吐、吐出胃内容物说明胃管阻塞抽取生理盐水10〜20mL,从胃管末端注入，冲洗胃管，如有阻力不可用力硬冲,避免损伤胃壁或吻合口，造成出血或吻合口痿如阻力消失,则表示通畅

（四）拔除胃管的指征是什么负压吸引器内抽出的胃液量减少，胃肠不适的症状消失,腹胀消失，肠蠕动恢复、肛门排气排便、肠鸣音恢复，夹闭胃管后观察患儿无腹胀、呕吐等，可遵医嘱拔管拔管前先夹闭、分离胃管末端和关闭负压吸引装置，用纱布包裹近鼻孔处的胃管，嘱患儿深呼吸，在患儿呼气时拔管，边拔边用纱布擦胃管，到咽喉处快速拔出，以免拔管中胃液反流入气管内造成误吸拔除胃管后清洁患儿面部、口腔及鼻腔第四节小儿的肠造口袋怎样更换

一、肠造口的基础知识

（一）什么是肠造口？肠造口是用外科手术的方式将肠管的一端或两端引出到腹壁外所作的开口，以利排泄物的排出，俗称人工肛门二小儿肠造口为暂时性造口，一般36个月，待临床症状消除或缓解后进行造〜口闭合术恢复正常的肠道功能

（二）肠造口的适应证有哪些？小儿肠造口的适应证有先天性肛门闭锁、先天性肠道畸形、先天性巨结肠、肠梗阻、肠坏死、坏死性小肠结肠炎、肠道外伤、肠疹等

（三）肠造口分哪几种？根据造口的功能分为输入式造口和排放式造口，小儿肠造口多为排放式；根据造口的部位分为小肠造口、结肠造口、回肠造口；根据手术方式分为单腔造口、双腔造口、祥式造口；根据作用分为暂时性造口和永久性造口方5cm处扎上止血带，如血管不清楚，可用右手示指轻压再抬起，触到有弹性感的地方即为大隐静脉3四肢浅静脉穿刺采血注意事项

①冬天采血前可先热敷，使血管扩张、静脉充盈，改善血液循环

②采血时尽可能缩短扎止血带的时间，减少血行阻滞时间，避免破坏红细胞

③避免输液时采血，必要情况下输液时采血应当遵从“远端原则”，即在输液对侧肢体或无输液的其他肢体采血

④穿刺失败后不宜同一侧血管反复多次穿刺，以免形成血肿和损坏血管

2.头皮静脉适于头皮静脉明显的婴幼儿婴儿头皮静脉表浅、显露、交通支多、血流丰富、易固定，且体位舒适，便于观察、止血和保暖，不易穿透血管壁和误伤神经，便于操作，家长也容易接受头皮适用于采血的静脉主要有额静脉、颗浅静脉、颅骨缝间静脉，选择粗直、充盈的血管1头皮静脉穿刺采血如何定位操作？患儿仰卧于输液台上，由助手固定患儿头部，操作者站于患儿头端，选择粗直、弹性好、易固定的头皮静脉，剃去局部头发用指尖压着静脉并看清其走向，消毒后，用左手拇指、示指分别固定静脉两端，右手持头皮针，与皮肤呈5°15穿刺，见回血后匀速抽取所需血量〜2头皮静脉穿刺采血要注意什么？

（四）为什么造口患儿要使用造口袋由于粪便对皮肤有很强的刺激性，尤其是对回肠造口术的患儿，刺激性更大，患儿在术后使用造口袋可以收集粪便,保护造□周围皮肤造口袋能隔臭，有一个特殊的黏着底盘,贴在造口周围皮肤上

（五）更换造口袋时需要哪些造口用品？

1.造口袋造口袋分为两种，即一件式和两件式一件式的造口袋的粘贴部分与袋子部分是一个整体，无法分开更换袋子时，需要将整个造口袋撕下两件式造口袋，袋子与底盘可分开，通过特别的环扣连接

2.防漏膏用来填充造口周围凹陷，以免粪便在底盘下渗漏和积聚引起皮肤损害防漏膏很黏稠，使用时挤少许到造口底盘上这种粘贴胶含酒精，对小儿皮肤有损害使用时先将其挤到底盘上，等3060s酒精挥发后，再填充造口周围凹陷〜

3.造口护肤粉如造口周围皮肤红肿、破溃，可以使用造口护肤粉涂于皮肤再贴上造口袋请勿在造口皮肤上涂抹乳剂或是药膏，这样将会使造口底盘无法贴牢为了保证密封性，使用皮肤保护剂覆盖在造口护肤粉上，以免造口护肤粉黏在底盘上只有在皮肤发红、破溃时才能使用造口护肤粉

4.皮肤保护剂皮肤保护剂有两种功能一是保护皮肤不受刺激，二是使造口护肤粉紧贴皮肤，使破溃的皮肤尽早愈合在用温水清洁造口周围皮肤后擦干，将皮肤保护膜喷涂于皮肤上，干后可以形成薄膜，进一步加强保护皮肤不受刺激六如何选择小儿肠造口用品？每个小儿情况不同，适合一个小儿的造口用品未必适合其他小儿1勿使用成人造口袋，因造口袋过大，容易使患儿产生不适2不能使用自制较硬的简陋器材，以免粪便刺激造口周围皮肤引起皮炎或损伤造口3尽量减少使用化学性强及含药物的皮肤用品，如含乙醇酒精成分的防漏膏、含类固醇的药膏等

二、小儿肠造口的护理一如何观察肠造口？1正常肠造口图2-7呈红色，与口腔黏膜颜色一样，平滑且湿润，一般为圆形，高度为12cm,周围皮肤完好当肠黏膜〜为淡红色发亮时说明黏膜水肿，术后初期稍有水肿是正常现象当肠黏膜失去光泽或变黑则为肠缺血性坏死

（2）肠造口的观察要点造口的颜色、大小、高度及形状，造口的位置、造口周围皮肤情况、造口排便排气情况肠造口手术后早期，造口黏膜有些水肿，色泽深红，排泄物多为黏液状，且次数也较多要注意观察造口肠段的血液供应状况（肠黏膜颜色），在更换造口用品时动作要轻柔手术后期，黏膜水肿消退，造口也将缩小，色泽恢复正常（如口腔黏膜的颜色）排便次数也会减少，这时要注意造口周围的皮肤状况，如有无红肿及溃疡等

（二）如何更换小儿肠造口袋？

（1）评估患儿，了解患儿的病情、造口类型及功能状况、配合程度等，并向患儿及家属解释使用造口袋进行造口管理的重要性

（2）准备好各项用物，必要时备造口粉、防漏膏、透明保护膜

（3）协助患儿取合适的卧位，一般取平卧位或半卧位，对不配合的患儿进行适当约束

（4）将治疗巾铺于患儿造口下方，避免污染床单位

（5）戴手套，由上至下轻轻撕离旧造口袋，置于污物袋中，并仔细观察内容物情况动作要轻柔，注意保护患儿皮肤，防止皮肤损伤

（6）用生理盐水棉球清洁造口及周围皮肤（图2-10）,并观察周围皮肤及造口情况7用造口测量卡量度造口的大小、形状，绘线，做记号沿记号修剪造口袋底盘，磨平毛边，预热造口袋底盘8撕取粘贴面上的纸，按照造口位置由下而上粘贴，底盘周围用手指轻轻按压，贴上封口条封口9用掌心捂热造口底盘以增强与皮肤的黏性轻轻往下拉一拉造口袋，以检查是否牢固10协助患儿穿好宽松、柔软、舒适的衣裤，取舒适卧位，整理床单位11处理用物，记录患儿大便的性质、量及造口黏膜及周围皮肤的情况三更换小儿肠造口袋要注意什么？1更换造口袋前，先准备好所需的物品，尽量安排在小儿较安静时进行，最好两人一起配合操作，因为小儿受刺激容易哭闹和躁动2关好门窗，将室温调至25，更换造口袋过程中注意保暖，防止着凉3清洗造口时动作要轻柔，可用棉球蘸温水清洗造口及周围皮肤，切勿用消毒液清洗由于造口黏膜很薄，清洗时可能少许渗血，属于正常情况，需用棉球轻按渗血点便可止血4注意造口与伤口之间的距离，防止污染伤口

（5）患儿体重及身高的改变会影响到造口的形状及大小，每次更换造口袋时要对造口及周围皮肤进行评估

（6）造口袋底盘的裁剪不宜过大，与造口黏膜之间应保持适当空隙（12mm）,空隙过大则粪便易刺激皮肤引起皮炎，过小〜则底盘边缘与黏膜摩擦会导致患儿不适甚至出血

（7）注意定时观察造口黏膜的血运及周围皮肤情况，并定期扩造口，防止造口狭窄

（8）造口袋内大便超过袋子1/31/2时或充满气体时，应〜打开封口条给予排除、清理更换造口袋的次数要视大便的性质而定，一般23天更换一次〜

（9）造口辅助用品应当在使用前认真阅读产品说明书

（10）更换造口袋过程中向患儿及家属详细讲解和示范操作步骤和要点

三、造口并发症的预防与护理

（一）造口周围皮肤皮炎如何预防和护理？造口周围皮肤皮炎是造口术后最常见的并发症，排出物渗漏侵蚀皮肤为其主要原因；造口周围皮肤高低不平、操作不当、过敏也会导致造口周围皮肤皮炎如何预防造口周围皮肤皮炎

（1）选择对自身皮肤不过敏的造口袋

（2）在更换造口袋时，一定要轻柔缓慢地撕下，切忌用力及动作太快，防止损伤造口周围皮肤3底板内圈裁剪合适，直径以大出造口12mm为宜，〜底板粘贴后保持体位1015min后再活动，一个底板粘贴时间不〜能过长，一般不超过7天4用湿温水棉球或纱布轻轻擦洗造口周围皮肤，由内及外，去除粪便5造口袋内的排泄物要及时处理，减少排泄物对皮肤的侵蚀造口周围皮肤皮炎如何护理1更换造口袋时要彻底清洁造口周围的皮肤，待皮肤干后均匀涂抹造口护肤粉，皮肤凹陷区需用造口防漏膏填平后再贴造口袋2底板内圈裁剪合适内圈过大时，可常规使用防漏膏，尤其是回肠造口者3对造口平坦但周围皮肤不平者，造口袋粘贴后应保持体位不变1015min,并用手轻轻地按压在底板处，使其在体〜温的作用下与皮肤粘贴的更牢二造口皮肤黏膜分离如何预防和处理？造口皮肤黏膜分离是造口和与其相连接的黏膜、皮肤之间出现愈合不良，常见的原因有造口黏膜的缺血性坏死、造口黏膜缝线脱落、腹内压过高、伤口感染、营养不良等如何预防造口皮肤黏膜分离？1避免可引起腹内压增高的因素，如咳嗽、便秘等

（2）注意观察造口黏膜的血运情况，如有缺血性坏死及时处理

（3）严格无菌操作，避免伤口感染

（4）加强营养支持

（5）避免服用类固醇药物出现造口皮肤黏膜分离后如何处理？

（1）彻底清洗造口及周围皮肤黏膜，清洗后评估伤口

（2）逐步去除黄色腐肉和坏死组织

（3）部分、浅层分离时，擦干创面后涂洒造口护肤粉，再涂防漏膏后贴造口袋

（4）完全、深层分离时，用藻酸盐敷料充填伤口，再用防漏膏或水胶体敷料覆盖伤口，贴造口袋

（5）完全分离合并造口回缩者，选用凸面底板加腰带固定

（6）避免腹内压增高

（7）造口底板一般每2天更换一次，渗液多者需每天更换一次

（8）皮肤黏膜分离处愈合后，指导定期扩张，预防造口狭窄

（三）造口脱垂如何预防和处理？造口脱垂轻者为黏膜脱垂，重者为不同程度的肠管脱出主要由于腹壁肌层开口过大，腹壁肌肉薄弱，术中固定不够；术后腹胀，咳嗽；营养不良、感染致伤口愈合差；造痿口肠管留置过长等原因所致如何预防造口脱垂？

（1）避免腹部长期用力，造成腹内压过大

（2）增加营养，避免因消瘦使腹壁肌肉薄弱

（3）对结肠造口者，排泄物排空时可用腹带或束裤加以支持、固定如何处理造口脱垂？

（1）选择一件式造口袋，造口袋的大小以能容纳脱垂的肠管为准

（2）底板内圈裁剪合适，其大小以脱垂肠管最大的直径为准

（3）回纳脱垂的肠管，患儿平卧放松，用生理盐水纱布盖在造口黏膜部位，顺势缓慢将造口推回腹腔内

（4）横结肠、回肠造口脱垂者，可在脱垂回纳后用腹带固定，控制脱垂，但必须定时开放排便，避免引起不适,固定2h左右，开放30nlin

（5）脱垂的黏膜有糜烂、坏死或脱垂伴旁疝时，应选择手术治疗

（6）暂时性造口发生造口脱垂时，可采用手术的方法恢复肠道的持续性）如何预防和处理造口狭窄、梗阻由于造□周围组织瘢痕收缩，会引起造口狭窄、梗阻如何预防造口狭窄？

（1）对肠造口黏膜缺血、坏死、回缩、皮肤黏膜分离者术后应定时随访，每次更换造口袋时扩张造口一次

（2）肠造口术后2周开始，每天用示指插入造口内扩张造口，上午、下午各一次造口狭窄后如何处理？

（1）用充分润滑的手指仔细探查

（2）小指能通过者可采用手指扩张法戴手套后小指涂石蜡油，轻轻插入造口内，插入深度为23cm,保留5lOmin,每天〜〜一次手指扩张时避免引起出血、疼痛，忌用锐器扩张一般若能通过示指，预后都是良好的

（3）饮食上注意多食易消化的食物，保持大便通畅

（4）造口狭窄合并肠梗阻时，应禁食并紧急就医

（5）当小指无法通过时，可考虑手术治疗

（五）如何预防和处理造口肠管回缩？造口肠管回缩是指造口平于或低于皮肤水平，主要由于造口处感染或缺血、术中肠系膜游离不充分及牵拉固定肠管不当所致回缩的造口容易引起排泄物渗漏，造口周围皮肤损伤及造口袋使用困难等如何预防造口回缩？

（1）避免术后体重增长过快，引起造口周围脂肪组织过多

（2）手术时外翻肠管长度避免过短

（3）注意观察造口黏膜是否有缺血性坏死造口回缩后如何处理？

（1）回肠造□回缩者可选用凸面底板加腰带固定，以抬高造口基底部，使黏膜被抬高

（2）皮肤损伤者用皮肤保护膜、造口护肤粉、防漏膏，保护皮肤不受排泄物的刺激

（3）结肠回缩者可选用灌洗的方法

（4）过度肥胖者可减轻体重

（5）必要时以手指扩张，预防造口狭窄的发生

（六）如何预防和处理造口水肿？造口水肿的主要原因是腹壁及皮肤开口过小或低蛋白血症，有时是由于肠造口底盘开口过小影响血液回流引起造口水肿如何预防造口水肿？

（1）加强营养，纠正低蛋白血症

（2）造口袋底板内圈裁剪要合适，不可过小，早期造口袋底板的内圈要稍大，边缘距黏膜12mm〜

（3）造口周围皮肤涂抹造口护肤粉，清洁和保护造口周围皮肤，防止造□炎性反应引起水肿

①向家长说明头皮静脉采血的优点，取得理解与配合

②掌握小儿头皮静脉解剖部位及分布，分辨血管的颜色，判断走向及深浅度，选择粗直、弹性好、易固定的头皮静脉

③注意辨别头皮静脉和动脉，避免误入动脉从外观看，静脉隐约可见，动脉饱满；用手指触摸动脉有搏动，针头如刺入动脉中，回血迅速，血色鲜红，而刺中静脉则回血缓慢,血色暗红，推药后局部无苍白区

④需两人配合操作，一人固定好患儿，采取正确的体位和有效的肢体固定

⑤穿刺过程中注意观察患儿的面色及一般情况

3.股静脉股静脉穿刺采血适用于新生儿和病情危重的婴幼儿股静脉粗大，血管充盈丰富，在股三角区，位于股鞘内，在腹股沟韧带下方紧靠股动脉内侧，如在骼前上棘和耻骨结节之间画一连线，股动脉走向和该线的中点相交，股静脉在股动脉的内侧

0.5cm处

（1）股静脉穿刺采血如何定位操作？患儿仰卧，臀部垫软枕，抬高穿刺侧大腿，使其外旋、外展与躯干纵轴呈45，屈膝90°,助手固定不穿刺侧的下肢及膝关节，充分暴露穿刺点用活力碘消毒皮肤及操作者左手示指，于腹股沟中、内1/3交界处，摸到股动脉的搏动后用指甲轻压一痕迹，右手持注射器沿股动脉搏动的内侧

0.

30.5cm处垂直刺入〜针梗的1/2,右手固定针头，左手抽动注射器针栓，边退针边抽吸，直至有回血后固定针头，抽4腹带使用时不宜过紧，应松紧适宜，造口不能完全扎在腹带内5更换造口袋时，检查支撑棒的情况6密切观察肠管黏膜的颜色，避免缺血性坏死造口水肿后如何处理？1术后轻度水肿时注意卧床休息即可2严重水肿用3%氯化钠溶液湿敷，每天3次；改用两件式造口袋3加强营养支持治疗七如何预防和处理造口肠管缺血性坏死？造口肠管缺血性坏死主要由于肠系膜离断过多，造口皮肤切口过小，肠管血运差，造口肠段张力过大等导致如何预防造口肠管缺血性坏死？1注意观察造口黏膜及其周围皮肤的血运情况2造口袋底板的内圈大小适当，不可过小如何处理造口肠管缺血性坏死？1将围绕造口的纱布拆除，检查肠管血运情况、坏死的深度和广度2清除坏死组织3更换造口袋时在黏膜上洒造口护肤粉，促进坏死组织自溶清创

（4）有腹膜炎症状者需行剖腹探查术，切除坏死的肠管并进行造口重建

（5）密切观察患儿的转归，防止造口狭窄和造口回缩的发生

（八）如何预防和处理造口出血造口肠管黏膜富含毛细血管，在更换护理用品、清洁造口时，很容易损伤黏膜导致轻微出血如何预防造口出血

（1）清洗造口时避免用力刺激造口，选用棉球或柔软的纸巾擦洗，动作轻柔，水温要低

（2）更换造口袋时避免与黏膜的摩擦

（3）造口袋底盘开口要适当，避免过小

（4）避免服用抗凝药物，及时治疗出血性疾病造口出血时该如何处理

（1）少量出血时去除造口袋，用棉球或纱布压迫止血

（2）出血量多时，用

0.1%肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫或云南白药粉外敷后用纱布压迫

（3）活动性出血时，联系医生给予缝扎止血

（4）黏膜摩擦出血时，用护肤粉喷洒并压迫出血处

（5）造口内部血液流出时，需联系医生检查、处理

（九）如何预防和护理肉芽肿？肉芽肿是发生在黏膜与皮肤交界处的息肉样增生，为良性组织，易出血其发生的主要原因是缝线刺激排异反应和坚硬造口底板刺激造口边缘如何预防肉芽肿的发生？1正确量度造口大小，避免底板经常摩擦造口边缘2及时拆除造口周围缝线出现肉芽肿时如何处理？1检查造口周围是否有缝线仍未脱落，拆除缝线2底板内圈裁剪合适，直径以大出造口12mni为宜,并〜磨平毛边，防止摩擦造口边缘3小的肉芽肿用硝酸银电灼

四、小儿肠造口的日常生活指导一肠造口患儿能洗澡吗婴幼儿的手术切口愈合后便可以洗澡造口本身是肠的一部分，水对造口不会造成损害，故不用当心造口会感染或水分流入肠腔内洗澡时可用造口袋覆盖造口或取下造口袋,以沐浴的方式来清洗身体，注意不要用力擦洗造口或碰撞造口可以使用沐浴露进行沐浴，但不宜使用沐浴油，以免影响造口底盘的粘贴；同时造口周围皮肤不宜使用爽身粉，因爽身粉有可能刺激肠黏膜，如需使用则要在造口袋粘贴后再使用或直接使用专业的造口护肤粉

（二）肠造口患儿的饮食要注意什么？小肠是吸收营养的主要部位，糖、蛋白质、脂肪的消化产物大部分在十二指肠和空肠吸收，回肠的独特功能是主动吸收胆盐和维生素，而大肠的功能是吸收水分和盐类回肠末端短期造口一般不影响患儿的生长发育，但饮食不当可影响肠道对营养物质的吸收，出现腹泻、营养不良和电解质紊乱，甚至导致死亡应根据患儿营养状况设计营养食谱，以保证热量供应

1.注意饮食卫生每餐喂奶或进食前，家长和患儿均需洗手餐具要进行清洗，并煮沸消毒食物现吃现做，剩余的食物保存于4C冰箱内，最多不能超过24h,防止引起腹泻

2.饮食种类安排根据小儿的年龄，于术后1个月确定饮食种类安排6个月以内小儿宜母乳喂养；6个月至1岁的小儿以混合奶为主，根据小儿的营养需要和消化能力合理添加辅食，遵循由少到多、由稀到稠、由细到粗、由一种到多种的原则，注意观察造口排便情况；对于13岁的小儿，根据其吸收和排泄情况，可〜从混合奶、半流质逐渐过渡到软食；3岁以上的小儿以软食为主

3.膳食安排早餐可饮牛奶，食用少量面条、米粉或蒸鸡蛋羹；中餐可用鱼汤、骨头汤煮面，并将青菜剁碎放入面条中；晚餐用汤煮稀饭，如猪肝汤、肉末汤、鱼汤、青菜粥等；每天10时、15时可增加一餐水果汁；晚上睡前饮一杯牛奶注意观察造口排便情况，若流出水样便且不含粪汁时,应口服收敛药，如思密达

4.饮食禁忌禁食粗纤维食物，如芹菜、笋、韭菜、橘子等，以免阻塞肠造口，青菜要切碎后再烹制；忌食洋葱、大蒜、山芋、红薯和土豆等刺激性或产气的食物，以免肠胀气导致造口梗阻；忌食不易消化的硬米饭、花生或玉米等；煲制各种汤类时忌用猪油，以免引起腹泻；如果没有脱水表现，夜间可减少水分摄入，以免影响睡眠

（三）肠造口患儿穿衣服要注意什么？肠造口患儿可穿着宽松、柔软、舒适的衣裤，注意裤子的橡皮筋勿压于造口上婴幼儿尿片不可将造口袋包得过紧,可用腹带包裹着腹部）肠造口患儿日常活动要注意什么婴幼儿造口不会影响其身体及智能发展一般小儿学习翻身、坐立、爬行、行走时，造口袋渗漏的机会增加，但也不会限制小儿的生长发育小儿长大后，应避免一些剧烈撞击的活动除此之外，一般运动并无影响当孩子开始上学时，应告知学校及老师关于小儿造口的情况及患儿的额外需要，如在上课期间需要到厕所排空或更换造口袋、回肠造口患儿要经常饮水以补充水分等，让校方能根据小儿的需要给予适当的支持和帮助同时要为小儿多随身预备一套衣服及造口袋，以防急用第五节小儿经外周中心静脉置管（PICC）是什么

一、PICC的基础知识

（一）PICC是什么PICC（peripherally insertedcentralcatheter）是指经外周静脉将PICC导管插入靠近心脏的中心静脉（图2-24）

（二）为什么要进行PICC置管？（I）PICC能够保护外周静脉，预防因药物刺激引起的静脉炎、药物外渗、药物外漏

（2）减轻患儿痛苦，避免反复的静脉穿刺，降低对患儿不必要的刺激

（3）建立一个中长期的安全静脉通道，为小儿外科术前、术后的治疗保驾护航

（4）降低静脉治疗并发症的发生

（三）PICC最佳的置管时机是什么时候？PICC最佳的置管时机是在疾病有明确诊断、制订具体治疗方案后，这时候置管能在血管还没有被完全破坏的状态下进行，能最大限度地保护血管不要到血管完全破坏后，静脉穿刺无法进行时才考虑PICC,那样不仅患儿会很痛苦，PICC置管难度也会大大增加四哪些患儿适合做PICC置管1静脉输液治疗超过7天的患儿2治疗过程中需使用对外周静脉刺激和损害大的药物，如抗生素、全胃肠外营养、化疗药物等3早产儿、低体重儿进行营养支持及危重患儿进行抢救时4外周静脉条件较差，难以满足或维持静脉输液者5需要长期间歇治疗者，如化疗患儿等五哪些患儿不适合做PICC置管？1上腔静脉综合征患儿2确诊或疑似导管相关性血行感染、菌血症、脓毒血症或有其他感染症状的患儿3感染性心内膜炎患儿4确诊或疑似对导管材质过敏的患儿六怎样选择适合小儿的导管？目前国内适合小儿的PICC导管材质分为硅胶或聚氨酯材质硅胶材质导管质地柔软，组织相容性好，从而可减少静脉炎的发生聚氨酯材质导管的最大功能就是耐高压，可进行造影剂的静脉推注，这一点是硅胶导管无法做到的根据导管开口部位分为前端开口导管和三向瓣膜导管PICC导管型号根据导管的直径分别为

1.9F、3F、4F导管型号的选择依据为患儿年龄、血管内径、O穿刺部位、静脉治疗输液量、治疗时限等，原则上在满足治疗需要的前提下，尽量选择较细、较短的导管七PICC置管时家长能陪小儿一起吗？PICC置管是一项对无菌技术要求非常严格的操作，为了保障孩子的置管安全，家长不能陪小儿一起置管

二、PICC置管前准备一置管前需要做些什么？1由静脉治疗专科护士与管床医生一起根据患儿病情、年龄、治疗方案、血管条件、有无出凝血障碍等，确定患儿是否需要给予PICC置管术2由管床医生开具PICC置管医嘱和PICC定位申请单，行PICC置管术前谈话，签署PICC置管知情同意书3由静脉治疗专科护士向患儿及家属讲解PICC置管目的、优点、操作过程和可能出现的并发症，取得患儿及家属的配合4准备PICC置管间5患儿的准备

①清洁双上肢手臂皮肤，去除皮脂及皮屑，有利于穿刺时彻底消毒，避免皮脂及皮屑由穿刺针带入血管

②穿刺前镇静、镇痛给予10%水合氯醛

0.5ImL/kg口服镇静或〜双侧复方利多卡因软膏涂抹镇痛

③准备宽松的衣服，袖口不能是紧口的二置管前还需要了解些什么？1评估患儿的年龄、血管条件，选择型号合适的导管，选择的血管直径应是导管直径的2倍以上，否则易引起机械性静脉炎的发生2评估患儿的血常规、凝血功能结果，了解患儿在置管中和置管后是否会出现出血过多等情况3评估患儿穿刺部位皮肤情况，是否清洁、干燥,有无湿疹、皮肤破溃，发现问题及时解决4评估患儿及家属的心理反应，患儿对穿刺置管的配合度，必要时根据医嘱使用镇静剂5询问患儿有无乙醇、导管材质过敏史

三、PICC置管的操作步骤PICC置管术目前主要有三种方式，分别为传统PICC置管术、改良塞丁格置管术、B超引导下改良塞丁格置管术,采用哪种穿刺置管术主要取决于患儿年龄、导管型号、穿刺部位、血管条件和对PICC置管术的依从性等一传统PICC置管术

1.9F前端开口式导管1患儿平卧位，穿刺侧手臂外展90°,从穿刺点沿静脉走向测量置管长度；测量双侧上臂中点的臂围并记录2洗手、戴口罩3置管助手给予穿刺侧上臂消毒，以穿刺点为中心,75%乙醇、

0.5%活力碘各消毒三遍，消毒范围上至腋窝，下至手腕,左右至整个手臂铺无菌巾,暴露穿刺部位,建立最大化的无菌屏障4系止血带，以15°角进针，见回血5松止血带，撤出针芯6送入导管7送管5cm后，助手将患儿向穿刺侧偏头，下颌偏向肩部，以防止导管误入颈内静脉8将导管送至预留长度，将置管鞘退出，撕裂置管鞘9抽回血，正压冲封管10用藻酸盐敷料按压穿刺点，无张力粘贴透明贴膜11用胶布固定，注明置管日期、时间、操作者，并用弹力绷带加压包扎12清理用物13行PICC定位确定导管尖端位置14讲解置管后的注意事项15填写PICC维护单、PICC记录并在医嘱单上签字二改良塞丁格置管术3F三向瓣膜式导管1测量臂围并记录2洗手、戴口罩3备齐无菌穿刺用物、铺无菌巾，保证最大的无菌屏障,暴露穿刺部位取所需血量除垂直进针外还可斜行穿刺，即在腹股沟下方13cHi处，以3045°角刺入，向搏动点内〜〜侧刺去，然后缓缓向后退针，边退边抽回血，见回血即可固定针头取血

（2）股静脉穿刺要注意什么？

①根据患儿皮下脂肪厚薄来确定进针深浅度，对于皮下脂肪薄者，进针1/2或1/3,厚者进针3/4

②需要两人操作，采取正确的体位和有效的肢体固定，保证穿刺点定位准确

③穿刺时注意避开股神经，防止造成下肢运动障碍若穿刺失败，应换另一侧，不要在同一部位多次反复穿刺或左右摆动，以免造成血肿或较大范围的损伤；斜刺时向上刺入不可过深，以免伤及骸关节或腹腔内组织

④股静脉邻近会阴部，易被排泄物污染，应严格无菌操作，防止感染，对腹股沟有伤口、糜烂或感染者避免股静脉穿刺

⑤若抽出鲜红色血液，提示穿刺误入动脉，立即拔出针头，压迫5lOmin至不出血为止，穿刺后观察局部有无活动性出血〜

⑥有出血倾向或凝血功能障碍的患儿禁用股静脉穿刺；新生儿腹胀明显时，不宜斜行穿刺或以解剖定位法穿刺，避免误入腹腔内

4.颈外静脉颈外静脉穿刺采血适用于婴幼儿颈外静脉是颈部最大的浅静脉，沿胸锁乳突肌表面下降，位置表浅,管径粗，显露明显，穿刺成功率高

（1）颈外静脉穿刺采血如何定位操作4系止血带，指导患儿握拳5取24G留置针进行静脉穿刺，见回血6松拳、松止血带，撤出针芯7送导丝1015cm,退出留置针〜8行局部浸润麻醉9扩皮

0.2cm10沿导丝送置管鞘，避免导丝滑入体内11将导丝和扩张器一并退出，并轻压置管鞘上方止血，保留置管鞘在血管内12送入导管13送导管510cm后，助手将患儿向穿刺侧偏头,下颌偏〜向肩部，以防止导管误入颈内静脉14送导管至预定长度后，将置管鞘退出，撤出导管内导丝15体外保留导管5cm,垂直剪断导管16锁定连接器与减压套筒17连接正压接头，脉冲式冲封管18用藻酸盐敷料按压穿刺点，无张力粘贴透明贴膜19用胶布固定，注明置管日期、时间、操作者20清理用物21行PICC定位确定导管尖端位置22讲解置管后的注意事项23填写PICC维护单、PICC记录并在医嘱单上签字三B超引导下改良塞丁格置管术4F三向瓣膜式导管1使用B超探测评估血管状况2预测导管长度，并记录3洗手、戴口罩4穿刺侧上臂消毒5建立最大化的无菌屏障，暴露穿刺部位6套无菌超声探头保护套7系止血带，患儿握拳8在B超引导下穿刺，穿刺针尾可见回血溢出9松拳，松止血带，送入导丝，导丝送入15cm左右时，退出穿刺针10行局部浸润麻醉11扩皮

0.2cm12沿导丝送带扩张器的置管鞘，避免导丝滑入体内13将导丝和扩张器一并退出，保留置管鞘在血管内14将导管缓慢匀速地从置管鞘内送入导管15送管510cm后，助手将患儿向穿刺侧偏头，下颌偏〜向肩部，以防止导管误入颈内静脉16送至预测刻度后，将置管鞘退出17B超检查导管没有异位入颈内静脉后，撤出导管内导丝18体外保留导管5cm,垂直剪断导管19连接减压套筒20连接分隔膜接头，脉冲式冲封管21用藻酸盐敷料按压穿刺点，无张力粘贴透明贴膜22用胶布固定，注明置管日期、时间、操作者，并用弹力绷带加压包扎23清理用物24行PICC定位确定导管尖端位置25讲解置管后的注意事项26填写PICC维护单、PICC记录并在医嘱单上签字一患儿行PICC置管后，需要注意些什么？1指导患儿穿脱衣服的方法脱衣服时，注意先脱未穿刺侧衣袖，再脱穿刺侧衣袖；穿衣服时先穿穿刺侧衣袖,再穿未穿刺侧衣袖，防止因穿脱衣服不当使导管脱出2可将穿刺侧衣袖从肘关节处至腋下部分剪开，方便日常观察导管3活动时注意

①避免穿刺侧手臂过度外展、做甩手臂动作；

②避免穿刺侧手臂提重物，造成导管内回血；

③限制穿刺侧手臂过度活动，避免造成穿刺点出血；

④适度的活动是可以的，如刷牙、洗脸、吃倪、下棋等

（4）睡觉时注意不要将穿刺侧手臂压于身下，以免造成导管内回血堵管

（5）如发现导管外露处有回血，请立即通知护士给予冲洗导管，防止堵管

（二）PICC置管后，护士会怎样护理这根导管呢？

（1）定时检查PICC导管是否处于功能状态，如果透明贴膜有卷边、松脱，会及时更换，希望能得到患儿及家属的配合

（2）在进行输液前护士会给予抽回血、冲洗导管，然后接输液器输液

（3）输液过程中护士会及时巡视病房，及时更换输液，避免堵管

（4）输液完毕，护士会先彻底冲洗导管，然后用10U/mL的肝素生理盐水封管

（三）PICC日常维护多久进行一次？

（1）透明贴膜每周更换一次；在透明贴膜发生潮湿、卷边、松动时随时更换

（2）正压接头每周更换一次；在输注血液后应立即更换；在输注含脂肪乳剂药物时每3天更换一次

（3）使用思乐扣固定导管时，思乐扣应每周更换一次如何进行PICC维护I查看PICC维护单，了解导管置入刻度、臂围、穿刺点局部情况和上次维护时间2核对腕带信息，讲解PICC维护的目的，取得患儿及家属配合3测量臂围，并与维护单上的记录核对4洗手、戴口罩，备齐用物至患儿床旁5充分暴露穿刺部位，沿外露导管尾端向穿刺点撕去透明贴膜，将外露导管妥善放置在患儿肘上，如遇不能配合的患儿，应由另一名护士协助固定6检查一次性PICC维护包的有效期，有无破损、潮湿、漏气，以无菌手法打开维护包戴无菌手套，取无菌巾垫于患儿手臂下7左手提起导管尾端，右手取乙醇棉签避开穿刺点周围1cm清洗皮肤3遍；以穿刺点为中心，用活力碘棉签消毒皮肤3遍，消毒范围为穿刺点周围上下直径15cm以上，待干8更换正压接头

①预冲新的接头；

②反折导管尾端，取下原有接头；

③用乙醇棉片螺旋式擦拭导管尾端15s；

④连接预冲后的新接头；

⑤用预冲式注射器冲洗导管并封管9再次核对导管刻度，将体外导管摆放于合适位置，用胶布固定导管圆盘处

（10）脱手套，无张力给予无菌贴膜固定记录维护时间、维护人

（11）协助患儿活动手臂，检查导管固定情况及舒适度

（12）告知患儿及家属下次维护时间，做好维护宣教

（13）清理用物，洗手、取口罩，在维护单上记录

（14）如果患儿不能配合维护过程，需两名护士合作完成整个维护过程

五、PICC置管后的并发症PICC置管是一项侵入性操作，皮肤正常屏障功能被破坏,PICC虽有很好的生物相容性，但作为异物进入体内会引起相关并发症主要包括穿刺点出血、导管脱出、静脉炎、堵管、静脉血栓、导管相关性血流感染、穿刺点感染等

（一）穿刺点出血如何处理？

1.原因穿刺针粗大或扩皮、部分患儿过度活动易造成穿刺点渗血，穿刺点渗血多发生在置管后24h

2.预防及处理置管后穿刺点处给予藻酸盐敷料压迫止血置管后避免过度活动穿刺侧手臂，也能有效减少渗血

（二）导管脱出如何处理？

1.原因

①导管固定不妥

②肢体活动过大或外力牵拉

③患儿及家属缺乏自我保护导管方面的意识及相关知识

④贴膜松动、洗澡或局部出汗等导致导管松脱未及时处理

2.预防及处理首先护患双方都要引起足够的重视；护士在维护导管时注意手法，避免将导管带出体外；特别在置管早期，加强对患儿导管的观察，各班进行床边交接班；告知患儿及家属，如有异常情况，应立即向护士反映

（三）静脉炎如何处理？

1.定义静脉炎是输液治疗中最常见的并发症之一，其发生主要是由于各种原因导致血管壁内膜受损而继发的炎症反应PICC在置管过程中发生的静脉炎，包括机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎、血栓性静脉炎

2.原因

①机械性静脉炎导管型号选择不当；置管部位位于肘下或肘窝；置管侧肢体过度活动；心理紧张，血管收缩、痉挛

②化学性静脉炎化学性静脉炎在外周静脉置管（留置针）输液时较多见，而在PICC置管后较少见引起PICC化学性静脉炎的原因有置管前，血管内膜已经存在损伤；操作中有粉手套未能冲洗干净；患儿对PICC导管过敏

③细菌性静脉炎未严格执行无菌操作规程；未做到最大化的无菌屏障或无菌屏障被破坏；患儿皮肤黏膜防御能力下降，抵抗力低下

④血栓性静脉炎患儿血液处于高凝状态；患儿血管内膜细胞水肿或塌陷，血流减慢，血小板聚集

3.预防及处理

①机械性静脉炎合理选择置管时机，在血管内膜未损伤时进行置管；合理选择肘上置管，首选贵要静脉；置管过程中规范操作；水胶体敷料沿血管走向粘贴可以减少机械性静脉炎的发生；一旦出现机械性静脉炎应在穿刺点上方涂抹复方七叶皂普钠凝胶、多磺酸粘多糖乳膏等

②化学性静脉炎操作过程中使用无粉手套；PICC置管或维护时消毒剂应待干；如为对PICC导管过敏，一经确诊，立即拔管

③细菌性静脉炎置管间环境清洁，每天消毒2次；操作过程中严格执行无菌操作规程，建立最大的无菌屏障；加强营养，提高机体抵抗力

④血栓性静脉炎置管前充分评估患儿血管情况，了解患儿凝血功能，积极预防血栓性静脉炎的发生

1.原因

①血栓性堵管未做到脉冲式封管；冲封管不及时；未及时更换输液；患儿在剧烈咳嗽、用力大便时造成上腔静脉压力增高，致血液回流至管腔引起堵管

②药物性堵管输注两种或多种不相容或有配伍禁忌的药物，之间没有充分冲管；输注药物浓度过高产生结晶，如甘露醇；肠外营养液中的脂肪乳剂易在导管内沉积，发生堵管的概率比其他任何药液都高；血液制品因黏稠度相对较高，容易附着于导管管壁内，又不易冲洗干净，也可引起管腔部分或完全堵塞

③机械性堵管贴膜粘贴过紧压迫导管或导管体外部分打折；导管摆放不当

2.预防

①按标准化评估、冲管、封管的顺序维护导管

②加强PICC导管的观察与交接班

③选择精密输液器输注药物

④及时巡视、更换输液

⑤加强健康教育，指导多饮水，降低血液黏稠度，饮食应清淡

3.处理

①血栓性堵管使用5000U/mL的尿激酶溶液溶栓

②药物性堵管根据造成导管的药物pH值选择不同的溶剂溶解

③机械性堵管解除引起机械性堵管的原因,用无张力手法更换贴膜，解除体外导管打折，将导管妥善摆放、固定

六、PICC导管带管患者出院指导一出院后，导管在哪儿维护？1市内患儿，建议来院维护导管，或就近在大型医院PICC门诊给予维护2市外患儿应先了解当地是否有大型医院PICC门诊可以给予维护，如果没有，又不能保证来院维护，建议不要带管回家二出现哪些情况，应及时去医院就诊？1贴膜松脱，输液接头脱落2穿刺部位出现局部红肿、疼痛、分泌物3导管破损、断裂，体内导管滑出体外4体温升高、导管回血三带管能洗澡吗？1可以淋浴，严禁盆浴

（2）淋浴时，用保鲜膜在置管部位缠绕23圈作为临〜时袖套，分别确保穿刺点和导管接头距离临时袖套边缘3〜5cm,两端用胶布固定，并在淋浴时举起置管侧手臂）出院后活动要注意什么

（1）为促进血液循环，置管侧手臂可以做握拳、伸展等柔和的运动

（2）日常活动也是可以的，如洗脸、刷牙、看书、下棋、拼积木等

（3）严禁游泳、打球、提重物，或者用置管侧手臂支撑起床第六节小儿静脉输液港很神秘吗

一、静脉输液港的基础知识

（一）什么是静脉输液港静脉输液港全称为完全植入式静脉输液港，又称完全植入式中央静脉导管系统，是一种完全植入皮下并长期留置在体内的静脉输液装置，特别为需要长期及重复输注药物的患儿设计静脉输液港由导管和注射座两部分组成注射座大小如一元钱硬币，外形如听诊器，顶部是具有自动闭合功能的硅胶材料的穿刺隔，注射座连接输液港的另一部分是硅胶导管患儿仰卧于治疗台的一端，用枕头将肩部稍抬高，使头颈转向穿刺对侧90，并后仰45，使颈外静脉充分显露，尽量让患儿咳嗽或啼哭，可使颈外静脉充分显露，按常规消毒皮肤，穿刺点在下颌角与锁骨上缘连线上1/3处，以左手示指压迫穿刺点的远端，拇指拉紧穿刺点下方皮肤，在距静脉最隆起的12cm处与〜皮肤呈15°20角进针，见回血后抽取所需血量〜

（2）颈外静脉穿刺要注意什么

①颈外静脉是颈部最大的浅静脉，离上腔静脉近，穿刺过程中应严防空气栓塞

②需两人操作，采取正确的体位和有效的肢体固定

③采血时注意观察病情变化，凡危重患儿、心肺功能不全患儿，不宜做颈外静脉穿刺

（二）小儿静脉采血的操作步骤有哪些

（1）评估患儿的病情、意识及配合程度，选择合适的穿刺部位，注意穿刺部位的皮肤、血管状况和肢体活动度向家属说明静脉采血的目的和注意事项，取得理解和配合

（2）核对医嘱、患儿姓名、住院号及采血试管条码信息，准备好各项用物

（3）根据所选择的穿刺部位取合适的体位，固定好患儿

（4）消毒穿刺部位，再次核对患儿姓名、住院号及采血试管条码信息静脉输液港的种类有前端开口或三向瓣膜式导管输液港；单腔或双腔导管输液港可根据患儿的年龄选择合适的类型患儿的输液、采血等静脉治疗是通过无损伤蝶翼针（简称无损伤针）与输液港底座的连接完成无损伤针的针头与针柄呈90°,便于插入静脉输液港内其针头与普通针头不同，不会损伤输液港底座其特点是针座小、容易固定、使用舒适无损伤针含一个反折点，避免成芯作用，可连续使用7天无损伤针可以保护穿刺隔，确保承受2000次穿刺不发生损伤而导致漏液，同时不会有“切削”下的穿刺隔硅胶微粒阻塞导管

（二）静脉输液港有些什么优点

（1）感染风险低

（2）美观、方便，对日常生活限制小

（3）治疗间歇期每4周维护一次即可

（4）可用于输注各种药液

（5）减少穿刺血管的次数，有效地保护血管

（6）使用期限长可使用19年

（三）静脉输液港置入有风险吗静脉输液港置入是一项有创操作，是可能发生一些风险的

（1）麻醉意外小儿静脉输液港需要在全麻状态下置入，有发生麻醉意外的可能

（2）穿刺失败作为小儿的一种深静脉置管术，穿刺难度高于成人，也有穿刺失败的可能

（3）术中损伤大血管术中如损伤大血管，可能出现出血、休克

（4）胸膜损伤气胸、血气胸，严重时需行闭式引流

（5）少数患儿出现静脉炎、血栓形成、置入部位愈合不良，导管脱落、异位、堵塞等

（四）哪些小儿适合做静脉输液港置入

（1）肿瘤患儿，需长期或反复静脉输入液体或化疗药物

（2）胃肠功能障碍、严重营养不良患儿，需长期或反复从静脉输注营养液，或输血、采集血标本等

（五）哪些小儿不适合做静脉输液港置入？

（1）患有感染性疾病的患儿，特别是有菌血症或败血症的患儿

（2）对静脉输液港的材料有过敏反应的患儿

二、静脉输液港的置入

（一）静脉输液港置入前患儿的准备有哪些？

（1）做好各项术前检查，如胸片、心电图、血常规、出凝血时间、肝肾功能等2患儿术前禁食68h〜3患儿皮肤准备备皮、清洁皮肤二手术用物的准备有哪些？1C臂X线机2无损伤蝶翼针3其他用物20mL注射器2个、10mL注射器1个、

0.5%建活力碘、75%酒精、棉签、弯盘、锯刀、分隔膜接头、无菌纱〜布、生理盐水、无菌手套、无菌孔巾等三静脉输液港置入流程是什么？1静脉输液港的置入由外科医生在手术室进行2患儿给予全麻3用穿刺针自锁骨下缘外1/3处进入锁骨下静脉，并在导丝的引导下将导管放入血管4借助C臂X线机，确定导管尖端送至上腔静脉5建立皮下隧道和皮袋，固定输液港底座，将导管与注射座连接，将注射座固定在锁骨下1术后立即拍摄胸片，确定静脉导管末端的位置2术后监测生命体征，观察有无呼吸困难、气胸、血胸、出血等术后并发症3术后观察置入部位伤口情况，有无红肿、感染等

（4）切口严格消毒并用透明贴膜或敷料覆盖，并保持切口敷料干燥

三、静脉输液港的使用

（一）静脉输液港的使用流程是怎样的？

（1）消毒输液港底座处皮肤

（2）用无损伤针穿刺静脉输液港

（3）回抽见回血后用生理盐水冲管

（4）给予静脉治疗静脉注射、静脉滴注、血样采集

（5）用生理盐水冲管，肝素生理盐水封管

（6）根据治疗周期更换无损伤针或拔除无损伤针

（二）无损伤针如何进入输液港底座？

（1）向患儿及家属解释无损伤针置入静脉输液港的目的，取得配合

（2）评估静脉输液港周围皮肤有无异常，观察输液港底座有无移位

（3）洗手，戴口罩，携用物（注意选择合适型号的无损伤针，不可过短或过长）至患儿床旁，核对患儿，鼓励患儿勇敢面对

（4）暴露穿刺部位，以静脉输液港为中心先用75%酒精后用

0.5%活力碘消毒3次，消毒范围直径＞15cm,待干

（5）戴无菌手套，铺孔巾，生理盐水注射器预冲洗正压接头和无损伤针，排尽空气，备用

（6）操作者左手的拇指、示指和中指触摸输液港底座的边缘并固定，使静脉输液港拱起，右手持无损伤针从三指中心垂直进针（避免损伤静脉输液港侧壁），到达储液槽底部，抽取回血，确认针头及导管位置无误给予冲管，并观察穿刺部位局部有无肿胀穿刺时注意动作轻柔，感到有阻力时不可强行进针，以免针尖与注射座摩擦形成倒钩

（7）穿刺成功后，应妥善固定无损伤针，不可任意摆动，防止无损伤针脱出取开口纱布垫于无损伤针蝶翼下，其上再覆盖1块无菌纱布，取孔巾，脱手套，用无菌透明贴膜覆盖、固定无损伤针

（8）标注操作人员及日期、时间

（9）回治疗室清理用物并记录

（10）无损伤针可保留7天，如治疗周期未结束，需重新更换无损伤针

（11）输液时将输液器与消毒后的无损伤针尾端的正压接头连接即可

（12）经静脉输液港采血时，应消毒无损伤针尾端正压接头，用10mL注射器抽血23mL弃去，再用另一注射器采取所需〜血液注入备好的试管中用生理盐水脉冲式冲洗静脉输液港管腔，再继续静脉治疗或封管

（三）拔除无损伤针要注意些什么

（1）拔除无损伤针的时机暂时不需要静脉输液治疗者，当无损伤针使用7天后，需要拔除无损伤针当穿刺点及周围皮肤出现红、肿、热、痛等炎症反应及无损伤针脱落或穿刺点渗液渗血时应立即拔除无损伤针

（2）拔除方法首先去除无损伤针上方的透明敷料，戴无菌手套，左手拇指、示指固定输液港底座，将抽有肝素生理盐水的20矶注射器连接于无损伤针尾端，以脉冲式的手法冲净输液港底座的储液槽，当药液仅剩下最后2mL时,边推注边撤出无损伤针，达到正压封管的目的

（3）拔除无损伤针后应检查针头的完整性，防止部分无损伤针滞留于静脉输液港内

四、应用静脉输液港的并发症及其预防处理

（一）静脉输液港置入术中有哪些并发症？如何预防和处理？术中并发症包括气胸、血胸、误人动脉等，手术医师应拥有扎实的解剖知识和熟练的实际操作经验，仔细操作，避免并发症的发生术中护士会密切观察患儿的呼吸情况操作完成后仔细检查穿刺部位有无肿胀、渗血等情况术后立即给予胸片检查，了解输液港底座及导管有无扭曲或损耗

（二）如何预防及处理导管使用障碍？当静脉输液港在使用过程中出现抽不到回血或输液不畅时，应及时查找原因，正确处理

1.堵管当出现输液不畅或抽不到回血时应考虑是否有血凝块、硅胶模（来源于输液港底座）、药物沉淀等堵管如血凝块堵管可使用小剂量的尿激酶溶栓，药物沉淀需要咨询药理学专家使用沉淀药物溶解剂

2.导管移位或导管破坏导管移位可通过胸部X线检查协助诊断，根据导管阻塞的程度决定是否拔除静脉输液港装置；导管破坏较为罕见，处理原则为拔除静脉输液港装置

3.导管夹闭综合征导管经第一肋间和锁骨之间的狭窄间隙进入锁骨下静脉时，受第一肋骨和锁骨挤压而产生狭窄或夹闭而影响输液，严重时可致导管损伤或断裂主要表现为输液困难、锁骨下不适等，可通过X线检查进行诊断如狭窄严重、导管损伤或断裂应立即通知医生给予拔除

（三）如何预防及处理血栓形成？

（1）如患儿出现穿刺侧肩部、锁骨下、胸骨后疼痛不适时应警惕血栓形成

（2）血栓形成的诊断主要依据血管B超或彩色多普勒检查等

（3）血栓形成的部位一般为导管与静脉壁接触的地方

（4）血栓形成后应立即请血管外科医生会诊，给予规范的溶栓治疗，溶栓后是否需要拔除静脉输液港装置应根据患儿治疗进程和再次出现血栓形成的可能性决定（因感染引起的导管血栓使用抗生素效果不佳的必须拔除静脉输液港装置，部分患儿可能还需要行外科手术取出血栓））如何预防及处理感染

1.局部皮肤感染分为切口处感染、无损伤针穿刺点感染患儿表现为切口处或穿刺点处皮肤疼痛、红肿、局部硬结等，可给予活力碘湿敷或银离子敷料换药

2.用于放置输液港底座的皮肤囊袋感染表现为输液港底座周围皮肤红肿、疼痛，可给予抗生素治疗，特别要注意的是在感染未控制前不宜使用静脉输液港

3.导管相关性血流感染如果出现不明原因的高热或败血症症状，应从静脉输液港及外周血管同时采集血培养标本来诊断是否属于导管相关性血流感染经抗生素治疗效果不佳或持续菌血症时应取出静脉输液港装置

五、静脉输液港置入患儿出院后健康指导

（一）局部皮肤如何护理？

（1）局部皮肤应保持清洁、干燥，局部切口愈合后注意勤洗澡、更衣

（2）观察局部皮肤状态，有无红、肿、热、痛等感染症状

（二）出院后如何维护？

（1）出院后的维护应在就近的正规医院，并让具有维护资格的专业人员进行静脉输液港的维护或使用

（2）静脉输液港的维护时机在治疗间歇，每4周应对静脉输液港给予冲封管维护

（3）在对静脉输液港维护时如出现无法抽取回血或冲封管不畅应积极查找原因并及时处理

（三）出院后活动要注意什么？

（1）静脉输液港不影响患儿日常的学习生活

（2）可进行较轻松的运动，但应避免穿刺侧手臂进行运动量较大的活动，如掰手腕、引体向上、打球、游泳、举哑铃等

（3）避免重力撞击、敲打、挤压或用力推拉静脉输液港部位U!,

（1）在进行一些特殊检查时，如CT、磁共振、造影等，严禁使用此静脉输液港进行高压注射造影剂，耐高压静脉输液港除外

（2）在乘坐飞机时告知安检人员体内留有静脉输液港的事实，以免引起误解

（5）戴手套，按选定的部位行静脉穿刺，如见回血，证明针头已入静脉，抽血至所用量

（6）抽血完成后，用棉签轻压进针处，快速拔针，按压至无出血再次核对患儿姓名、住院号及采血试管条码信息

（7）脱手套，协助患儿取舒适卧位

（8）扫描采血试管条码，送检

二、小儿静脉采血的护理

（一）小儿静脉采血前应做好哪些准备

（1）病室光线明亮，温、湿度适宜，冬天注意为患儿保暖

（2）选择在患儿安静状态下采血，婴幼儿采血半小时前少量喂奶，对年长的患儿，采血前多鼓励，尽可能获得配合

（3）正确掌握小儿常用采血静脉的解剖部位，根据患儿和病情选择合适的穿刺部位若患儿正在进行输液治疗,严禁在输液、输血针头处取血标本，应从非输液侧肢体采集

（4）根据不同检验项目选择采血试管，计算好所需的米血量

（二）小儿静脉采血时要注意什么

（1）操作时应严格执行无菌技术，防止感染2两人操作，助手配合固定好患儿体位，保证穿刺点定位准确，注意不能蒙住患儿的口鼻，固定好体位后应立即操作3操作中应密切观察患儿的意识、面色、呼吸等情况，若有异常，应立即停止穿刺4正确辨别动脉血与静脉血，保证检验结果的准确性同时采集多种血标本时，根据采血说明书要求依次采集血标本，注血于试管前应拔去针头，沿管壁缓慢注入，以免溶血，注意注血时试管的先后顺序，一般先注入血培养瓶,其次是抗凝管，最后是干燥管，动作需迅速、准确三小儿静脉采血后要注意什么？1正确的按压穿刺点，防止局部血肿和空气进入，导致空气栓塞2标本采集后放置于有盖的容器盒中，保持直立、静置，随后尽快送检，送检过程中避免过度振荡3穿刺后注意观察局部皮肤变化，如有不适及时处理第二节小儿雾化吸入不配合怎么办

一、雾化吸入法的基础知识一什么是雾化吸入法？雾化吸入法是应用雾化装置将药液分散成细小的雾滴以气雾状喷出，使其悬浮在气体中经鼻或口由呼吸道吸入的方法吸入药物除对局部产生作用外，还可通过肺组织吸收而产生全身性疗效

（二）雾化吸入法的目的及适应证有哪些？

1.湿化气道常用于呼吸道湿化不足、痰液黏稠、气道不畅者，也可作为气管切开及插管全麻术后的常规治疗手段

2.控制呼吸道感染消除炎症，减轻呼吸道黏膜水肿，稀释痰液，帮助祛痰常用于咽喉炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺结核等患儿

3.改善通气功能解除支气管痉挛，保持呼吸道通畅常用于支气管哮喘等患儿

4.预防呼吸道感染常用于胸部手术前后的患儿

（三）雾化吸入法有什么优点？

1.见效快吸入的药物可直接到达患病部位（呼吸道和肺部），局部药物浓度高，免除了口服或注射途径需经血液循环到达气道的时间，因此起效快，而且更为有效

2.用药剂量小由于药物直接进入呼吸道，其用量最多只需其他给药方式的1/10,减轻了机体代谢的负担，明显地减少了药物的毒副作用，也同时避免或减少全身用药，这一点对于儿童和老人尤为重要

3.湿化气道，稀释痰液可以普遍用于各种呼吸道疾病,雾化吸入治疗可明显减轻症状、缩短病程）常用的雾化吸入法有哪些

1.超声波雾化吸入法超声波雾化吸入法是应用超声波的声能，使药液变成细微的气雾，再由呼吸道吸入，以达到治疗效果的给药方法超声雾化器简易、方便，适用于家庭雾化吸入

2.氧气雾化吸入法氧气雾化吸入法是应用雾化装置借助高速氧气气流，使药液形成细微的气雾，再经口或鼻由呼吸道吸入，进行呼吸道湿化或药物吸入的治疗方法，作为全身治疗的辅助和补充氧气雾化吸入法是临床最常用的一种

3.压缩雾化吸入法压缩雾化吸入法是利用压缩空气将药液变成细微的气雾（直径311m以下），使药物直接被吸入呼吸道的方法该雾化吸入法具有给药量少、雾气小的优点，使用专门的装置将药物溶液雾化成细小的雾粒或微粒，从而降低了副作用，适合儿童使用

4.手压式雾化吸入法手压式雾化吸入法是利用拇指按压雾化器的顶部，使药液从喷嘴喷出，形成雾滴，作用于口腔及咽部气管、支气管黏膜而被其吸收的方法主要通过吸入拟肾上腺素类药、氨茶碱等支气管解痉药，改善通气功能,适用于哮喘的患儿

（五）雾化吸入常用的药物有哪些。