医院手术室手术核查制度及患者保护

医院手术室手术核查制度及患者保护患者的安全管理是手术室管理的一项重要工作患者具有生命健康权、知情同意权、隐私保护权、人格权与监督权等权利患者安全核查、各项查对和术中清点等都是手术室医护人员应重视的工作手术室医护人员应严格执行各项规章制度，减少人为因素给患者造成的伤害

一、手术安全核查制度

1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医生、麻醉医生和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作

2.本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行

3.手术患者均应佩戴有患者身份识别信息的标识以便核查

4.手术安全核查由手术医生或麻醉医生主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》

5.实施手术安全核查的内容及流程

（1）麻醉实施前三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号或ID号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容

（2）手术开始前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告

（3）患者离开手术室前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式、术中用药、输血的核查、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确认患者去向等内容

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名

6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格

7.术中用药、输血的核查由麻醉医生或手术医生根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医生共同核查

8.住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年

9.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人

10.医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实

二、查对制度

1.执行各项医疗护理操作要做到“三查”（操作前、操作中、操作后），“七对（床号、姓名、药名、药物浓度、剂量、方法、时间），防止差错事故发生

2.接手术患者时，应认真查对病室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、ID号及手术名称、手术时间、手术部位、有无过敏史、用药试验结果，术前用药、各项检查结果等，防止出现差错

3.实施体腔或深部组织手术时，落实器械、纱布巾、纱布垫、棉片、棉球、缝针、电刀笔物品的清点制度，防止物品遗留体腔

4.留取病理组织标本，应妥善保管，及时登记并与手术医生交接，防止标本丢失手术切下的标本，手术室护士与手术医生核对无误后，术者在病理标本登记本上签字后专人送检，并与病理科相关人员核对后分别交接签字

5.执行口头医嘱时，在执行前、后均复述一遍，并做四对（对药名、剂量、质量及方法），经与麻醉医生查对无误后方可使用

6.手术前后应检查患者皮肤完整性，发现异常，应及时报告手术医生，并在《手术护理记录单》上记录

7.术中输入血制品时，严格做好“三查十对”“三查”（有效期、质量、输血装置是否完好），“十对”（科室、姓名、性别、床号、ID号、住院号、血袋号、血型、血液有效期、种类及计量）

三、输血查对制度

1.根据医嘱由巡回护士与取血人核实输血成分及用量

2.取血者每次只能取一名患者所需的血

3.取血人在血库查对一遍

4.取血人和巡回护士查对，麻醉医生与巡回护士再次查对

5.输血前应仔细核对患者姓名、科室、住院号、ID号、血型、血袋号、保存期

6.输血时再查对一遍

7.输血时严格执行无菌技术操作，根据医嘱调节滴数

8.输血过程中严密观察患者有无输血反应（如发抖、寒战、尊麻疹）如发生及时报告医生

9.应用加压输血器时，注意不可走空，以防大量气体进入，形成气体栓塞同型不同献血者的血液不能混合输入;两袋血之间须用生理盐水冲洗输血器管腔

10.输完血后，血袋保留24h后再处理，以备查对、给药查对制度Ui

1.给药要严格三查、七对、一注意1三查备药时查、用药时查与下达医嘱医生查、用药后查2七对对药品名称、剂量、浓度、用法、配伍禁忌、质量及有效期3一注意注意用药后反应瓶签脱落、字迹不清、包装破坏或疑有污染的药物，一律不用

2.术中用药，要与下达医嘱单医生查对药名、用量、用法，并与手术医生查对后给药；

3.给药时注意事项1输葡萄糖时不能直接输血，以防高渗葡萄糖液使红细胞脆性增加，引起溶血输血前应先输生理盐水；2输血通道不能给钙，以防凝固；3给钾时不能从静脉推注，以防引起心脏骤停；4糖尿病患者给胰岛素时，要严格计量；5输抗菌素时最好加入到生理盐水内；6静脉输液要加入药品时，要标识清楚；7注意静脉注射正肾等药物时，严防输漏血管外，如发生外漏或外渗要及时处理，以防组织坏死;

（8）手术台上应采取不同的容器盛放药液，以免相互混淆；

（9）输硝普纳等类的降压药注意避光和速度；

（10）使用有可能导致过敏的药物，应查对该药物过敏试验的结果，阴性者方可使用

（11）用过的安甑、药品包装及输液瓶、袋等应保留至手术结束方可弃掉

五、物品清点制度手术物品清点核对制度的目的是防止医疗物品遗漏在患者的体内手术物品的清点工作由手术医生、器械护士、巡回护士共同参与完成

1.清点方式两人以“唱点”方式清点，器械护士用平稳、清晰的语言大声唱点术中计数物品，巡回护士小声追随复述，手术医生确认签字

2.清点内容术中使用的器械、纱布、缝针、纱球、脑棉等进入患者体腔的物品清点过程中注意检查器械的完整性，如持针器尖端的镶片、活动关节的螺丝等，敷料注意完整性如果是显影敷料，特别关注显影纱线的完整性

3.清点环节术中有四次及以上的清点环节，即手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后和缝合皮肤后如果术中涉及两个及以上部合或腔隙，关闭每一个部合或腔隙前，增加一次清点过程

4.术中计数敷料的管理

（1）术中需填塞纱布、纱球、方纱等，均应暴露一角,如全部填塞，主刀医生应告之器械护士所填敷料的数目；当填塞的敷料取出时，器械护士及时通知巡回护士查实核对

（2）手术所用的敷料尽可能选择含显影纱线的敷料，手术台上清点数目的敷料不允许带离手术间，必需时应和巡回护士清点确认方可

（3）手术台上使用后的敷料，一律放置在专用敷料收集容器内

5.术中计数器械的管理

（1）术中使用器械过程中发现器械无法正常使用，器械护士在器械上系线标记台上有替代器械，可在手术结束后更换器械台上没有替代器械，新增加的器械注意登记数量

（2）台上器械不慎滑落，巡回护士将器械集中在固定地点，便于清点

（3）手术台上的污染器械，器械护士与巡回护士清点无误后，遮盖保管，防止在清点过程中加重污染

（4）手术过程中新增器械，洗手护士与巡回护士清点后由巡回护士及时登记

6.如在手术过程中，发生弹针、断针的现象；清点过程中，发生用物清点不清现象，手术室护士必须及时告知手术医生，共同寻找器械护士重点在手术台寻找，手术医生重点在切口周围寻找，巡回护士重点在手术台周围寻找

7.用物寻找的最终目标是寻找到缺少的用物，以确保其手术用物不在患者的体内如果寻找未果，手术室护士通知科室负责人并通知相关部门行X线摄片寻找

六、手术室与麻醉恢复室、病房、患者交接制度ICU

1.接手术患者时，巡回护士或运输中心按手术通知单与病房护士或与接送患者的工作人员共同核对科室、床号、患者姓名、年龄、ID号或住院号、手术名称、手术部位，询问是否禁食，是否大小便，术前是否用药，清点手术所带物品，如病历、X线片等，并双方签名

2.患者接入手术室，由手术室值班人员或总务护士与接手术患者人员共同核对以上内容并签名，入室后巡回护士、麻醉医生及手术医生进行再次核对患者信息

3.手术结束后，由手术室巡回护士、麻醉医生共同将患者送到麻醉恢复室，并详细交班，待麻醉复苏后由麻醉恢复室护士将患者交与中央运输人员送回病房，与病房护士交接;患者需去ICU者，由手术医生、麻醉医生、巡回护士共同护送，并与责任护士交接病情、术中用药、出入量、皮肤情况、各种管道是否通畅等交接患者随带物品，做好交接手续并签全名。