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文本内容:
护理记录书写模板新入住长者平车/轮椅/步行入住,步态(有特殊才写),测℃次/分,次/分,%,意识清T:BP:mmHg,P:R SpO2:z醒/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷,对答(切题/部分切题/不切题/无法对答),带入管道(参照尿管、胃管书写),查体(主要写皮肤情况,有无皮损,四肢肌力)既往史为遵医嘱予(专护/特级/一级一级二级/三级)护理,XXXXXX,A/B/已做入住及防跌倒坠床/防压疮/防脱压管宣教,长者及家属已知晓r or新入住观察一长者生命体征意识清醒/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷,胃纳(可/一般/差),睡眠(易醒/正常/失眠/服用镇静XXXX,药物),二便(正常/失禁),情志(开朗/易怒/忧虑/恐惧/悲观)多与长者沟通,使长者尽快适应院内生活/xxxx压疮:长者部位有伤口期压疮,基底红色/黄色/黑色,黄色腐肉占伤口的无渗液/黄色渗XX cmXcm/XX xx%xx%,液/脓性渗液;长者部位有黄色/黄褐色/黑色的腐痂/痂皮xx挂栏二产口敷料/创面包扎敷料防压疮长者舐尾部色素沉着,全身皮肤干燥脱屑,压疮风险评估为分,指导护理员协助长者每小时翻身拍背,予XX2上气垫床,予赛肤润外涂皮肤,避免长时间受压,保护皮肤清洁,动作轻柔/肛周皮肤潮红,部分皮肤泛白,注意保持肛周清洁干燥,护理时动作轻柔-长者全身遍布皮疹,以区干部位为甚,融合成片,疹间无正常皮肤,四肢及颜面部皮疹较腹部分散,疹间有正常I皮肤体温测量前避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等30min腋温体温计置于腋下紧贴皮肤,嘱咐/协助长者曲臂过胸,加紧体温计测量lOmin正常腋温℃℃
36.0~
37.0;触程度低热℃℃;中等热:℃℃;高热℃℃;超高热以上;何於扁需373~
38.
038.1~
39.
039.1~
41.041OC侬℃℃;中度:℃℃;彝<℃;至婕蘸℃℃
32.~
35.
030.0~
32.
030.
023.0~
25.0o体温过高观察有无寒战、痛、胸痛、皮疹、出血、关节肿痛、咳嗽、口雅、流涕、咽痛、伤口如中铜嚎1体温过低观察有无畏寒、四肢冰冷、发绢等嘘,并注意观察长者神志、血压、心率等临床变化测℃次/分,次/分,长者有/无畏寒寒战等不适,遵医嘱予口服,嘱继续观察T:
38.9P:102R:21xxxxz(分钟后)30测℃次/分,次/分,长者有/无畏寒寒战等不适,指导长者饮水,并嘱长者多饮水T:
38.5P:88R:19200mlz(分钟后)30测次/分,次/分,指导注意保暖,出汗后及时更衣,防着凉T:36P:76R:18备注如果不退烧已做处理要后复测,未退烧未做处理:后复测30min lh已退烧则下班前复测生命体征表连续监测三日体温血糖正常空腹血糖
3.9〜
6.lmmol/L,餐后2h血糖为
3.9〜
7.8mmol/L,随机血糖<ll.lmmol/L;低血糖<
3.9mmol/L;高血糖>ll.lmmol/L;当时,评估长者有无饥饿、心慌、手抖、出冷汗、意识障碍等;BS
43.9mmol/L当>儿时,容易诱发酮症酸中毒,评估长者有无头痛、恶心、呕吐等高血糖症状
85216.71[71111低血糖长者出现冒冷汗、头晕、乏力、心悸、饥饿不适,测床边血糖指导卧床休息,进食糖果饼干等食物,xx mmol/L,已报告医生,(医生有处理就写)继续观察血糖变化分钟后复测)Q5测床边血糖(复测血糖正常则不用跟进,不正常就继续跟进)xx mmol/L挂栏血糖()、低血糖反应(有、无)mmol/L身血糖长者有无有无头痛、恶心、呕吐等不适,遵医嘱予长期胰岛素皮下注射遵医嘱予皮下注射XXXX挂栏血糖()、高血糖反应(有、无)mmol/L糖尿病足宣教注意保护足部,鞋袜不宜过紧,保持脚趾间的干燥、清洁,晚上睡觉前可用温水浸泡双腿,促进足部血液循环,剪趾甲时注意要剪平,不宜修剪过短指导长者勤换衣服,加足部皮肤等部位的清洁,保持双足皮肤干爽,长者表示明白糖尿病宣教已向长者作有关低血糖的表现与注意事项的健康宣教,并指导长者保护双足,避免受伤,剪趾甲不要过短;走路时穿合适的鞋袜;每日检查足部皮肤,若有水泡、破损、感染应及时处理;加强肢体锻炼等糖尿病足的护要点指导长者在床上适当运动,定时定量进餐,不要暴饮暴食,不要擅自加餐,遵医嘱按时服降糖药低血糖宣教已向长者进行低血糖反应的宣教,指导其如出现颤抖、出汗、饥饿、心率加快、视力改变、口周麻木等不适时,卧床休息,勿下床走动,立即按床头呼叫铃叫护士,从床边备饼干糖果等食物,指导长者注射胰岛素后避免立即进行热水浴,注射胰岛素后产生的硬结,禁止热毛巾敷,放置残留胰岛素吸收导致发生低血糖反应指导长者如出现头晕、出冷汗、心慌等低血糖症状及时^艮告医护人员,长者表示明白指导长者床边备牛奶、糖果,如出现低血糖症状应对措施指导长者床边备有饼干、糖果等食物,告知长者及其家属监测血糖的目的,长者及家属均表示明白教会长者发生低血糖时紧急处理,床边和身上随时要备有并杠杆、糖果等食物指导长者餐后小时运动,运动时间不超过小时,避免空腹运动,长者表示明白11疼痛长者自诉伤口疼痛,烦躁不安,报告医生,遵医嘱予口服,嘱继续观察XXXX(分钟后)30长者自诉疼痛缓解/长者已安稳入睡胃管长者带入胃管,置入时间置入长度,听诊有气过水声L、长者胃管堵塞/长者胃管到期,遵医嘱予拔除胃管,过程页利,长者无诉不适
2、遵医嘱予留置胃管,过程页利,回抽有胃液,胃管置入长度听诊有气过水声,予妥善固定,指导护理员管3JII cm,道正确摆放方法、鼻饲前翻身、鼻饲半小时后方可摇平床头,防止长者反流、误吸4挂栏胃管(置入、带入、固定/通畅)、长者停留胃管,告知长者家属不可自行给长者喂食,并告知家属及护理员鼻饲后半小时内不可搬动长者,不可放1低床头,以防误吸,家属及护理员表示理解、巡房时发现长者家属给长者自行喂食,予制止并再次向长者家属交代不可自行喂食
2、长者饮水无呛咳,指导护理员喂食流质,喂食时宜慢,并摇高床头,如长者出现呛咳,立即停止喂食,护理员表示理3解尿管带入尿管,置入时间L xxxx、遵医嘱予留置胃管,过程顺利,尿管引流出黄色澄清尿液
2、遵医嘱予拔出尿管,过程顺利,长者无诉不适
3、指导长者/护理员避免尿管受压、扭曲,尿袋放置勿超过耻骨联合挂栏目尿管(置入、重置、带入、固定/通4畅)、尿色()防跌倒:告知长者改变体位时宜慢,教给长者睡醒后卧床秒在坐起,坐起后休息秒在床边站立,站立秒后无头晕等303030不适再行走,长者表示明白死亡、长者面色苍白,呼之不应,测生命体征(或测不出),(予低流量()吸氧,持续胸外按压,)告1XXXX2L/min知家属,立即拨打〃〃,协助〃〃抢救,于点分,宣布临床死亡120:120XXX XX、长者于年月日宣布临床死亡2xx xxxx主要写明长者的症状,处理方法出院、长者神志清,精神状态可,予协助长者家属办理退住,嘱长者出院后注意休息,清淡饮食,指导长者安全用药,1定时检测血压及血糖,每日适当锻炼,保持心情愉悦、(死亡退住)一长者家属办理退住手续2。