还剩25页未读,继续阅读
本资源只提供10页预览,全部文档请下载后查看!喜欢就下载吧,查找使用更方便
文本内容:
麻醉科工作制度
1、负责麻醉者,在术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果,详细检查病员,了解思想动态,确定麻醉方式,开好术前医嘱重大手术,与术者一起参加术前讨论或者开展麻醉前讨论,共同制定麻醉方案
2、麻醉前,应认真检查麻醉药品、器械是否完备,严格执行技术操作常规和查对制度,保证安全
3、负责麻醉者在麻醉期间要坚守岗位,密切观察,认真记录如有异常情况,及时与术者联系,共同研究,妥善处理对实习、进修人员,要严格要求,具体指导
4、手术完毕,麻醉终止,负责麻醉者要把麻醉记录单各项填写清晰,危重和全麻病员神志清醒后由麻醉师亲自护送回病房,并向病房值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项,值班人员检查病员后方可离开
5、麻醉后应进行术后随访,对全麻及其他危重病员,新开展的麻醉技术,应于24小时内随访,将有关情况写入麻醉记录单遇有并发症,应协同处理,严重并发症向上级汇报
6、术后应及时清理麻醉器械,妥善保管,定期检修,麻醉药品应及时补充
7、为随时参加抢救呼吸、心跳蓦地住手等危重病人,应从人员值班,操作技术、急救药械等方面做好准备麻醉科主任职责
1、在院长领导下,负责全科的医疗、教学、科研及行政管理工作
2、制定本科工作计划、组织实施、时常催促检查,按期总结汇报
3、根据本科任务和人员情况进行科学分工,统筹兼顾各方面工作
4、领导本科人员做好临床麻醉及门诊麻醉工作,提高医疗质量,努力改善工作条件,不断开辟临床麻醉工作的新领域,参加适量的门诊、麻醉处理和要的会诊指导疑难、死亡、术前、术后病例的讨论,及时总结经验教训组织和参加对危重病人的抢救、监测与复苏
5、组织本科人员的业务训练及技术考核,对科内人员的调、升、奖惩聘任提出意见
6、带领本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程,严者负责,并实行麻醉前、麻醉后的检查核对工作,如有丢失或者损坏,应及时报告、处理或者补充,并有记录
3、各级医院麻醉设备完好率均应在90%以上所有带故障的设备仪器均应进行维修,不能用于麻醉
4、麻醉仪器设备严禁使用非合格产品麻醉用具消毒制度
1、麻醉咽喉镜清洗后浸泡于2%戊二醛溶液60分钟,再用清水冲洗干净;
2、麻醉中所有与病人体液有接触的用品尽可能的采用一次性物品,包括麻醉机罗纹管、呼吸囊、麻醉面罩、注射器、输液器、硬膜外导管、硬膜外穿刺针、腰麻穿刺针、麻醉气管导管、牙垫、通气道、深静脉导管、飘荡导管等,用后销毁
3、推广使用一次性使用麻醉穿刺包,如椎管内麻醉、神经阻滞麻醉等,用后销毁
4、按照卫生部有关规定,严禁重复使用一次性医疗用品
5、麻醉机呼吸机的清洁与消毒按《现代麻醉学》有关章节麻醉知情允许书签字制度
1、麻醉知情允许书可视为医院与病人之间的一种协约关系所有病人在进行麻醉前均应签署麻醉知情允许书.
2、麻醉酌情允许书签字制度对提高麻醉医疗质量、保证医疗安全、保护病人利益、密切医患关系、减少医疗纠纷将起到积极的作用
3、麻醉前一天访视病人,向病人或者家属介绍麻醉方法、麻醉前准备、麻醉过程以及可能浮现的麻醉风险与处理对策,以取得病人的信任和合作,取得家属的理解和支持,并完成在麻醉知情允许书上签字应在麻醉知情允许书上签字的是患者本人、病人直系亲属,麻醉医师代表医院签字
4、未成年人麻醉知情允许书由法律监护人签字有效
5、出于保护性医疗措施,病人家属不愿让患者签字而有由直系亲属签字的,应有病人签字的委托书
6、急症手术时,如病人故意识障碍等原于是不能签署麻醉知情允许书,同时又无家属在场,应向医务部报告后方能进行手术麻醉
7、麻醉知情允许书的内容必须详细,包括麻醉意外和可能发生的并发症等
8、麻醉知情允许书作为病历的组成部份归档持续质量改进措施
1、根据上级主管部门、麻醉质控中心和医院规定的各项麻醉标准、指南、诊疗常规及其相关的统计指标,每月至少自我评估一次,找出差距和不足之处,并制定或者调整与之相应的工作方案或者措施
2、根据不同阶段,确定重点管理目标
3、定期采集结果资料和分析汇报,不断的提高麻醉服务质量
4、定期与手术科室沟通,接受手术科室提出的合理性建议
5、每月举办一次以上的学术活动和一次疑难病例讨论会,努力提高学术水平和临床经验麻醉用品消毒灭菌流程一喉镜
1.普通病人:流动水冲洗干净待干…放入500mg/L有效氯溶液中浸泡30分钟一流动水冲洗干净晾干后清洁保存备用
2.特殊感染病例:流动水冲洗干净待干…放入1000・2000mg/L有效氯溶液浸泡30-60分钟,流动水冲净晾干清洁保存备用注:保存容器每天用乙醇搽拭消毒一次二罗纹管、面罩
1、普通病人:放入500mg/L有效氯溶液浸泡30分钟,流动水冲净晾干备用.
2、特殊感染病例:放入1000-2000mg/L有效氯溶液浸泡30-60分钟,流动水冲净晾干备用.三血压袖带
1、保持洁净,被血,体液等污染一放入500mg/L有效氯溶液浸泡30分钟,流动水冲净晾干备用.
3、如是特殊感染病例一放入1000-2000mg/L有效氯溶液浸泡30分钟,流动水冲净晾干备用.蛛网膜下腔穿刺术
1、穿刺间隙摆布骼崎连线与脊柱正中相交处为L4棘突或者L3〜4间隙L2〜
3、L3〜
4、L4〜5是腰麻时常用的三个点
2、消毒穿刺区域使用消毒液消毒穿刺用具避免接触消毒液,后者有潜在的神经毒性
3、检查并试用针芯
4、穿刺于L2〜3或者L3〜
4、L4〜5间隙用1%利多卡因局部浸润后,进行穿刺、定位及注药正中直入法穿刺针通过皮丘进入棘间韧带;腰穿针应与棘突保持同一平面并向头侧轻度倾斜;2旁正中法正中线旁开
1.5cm进针;针向对准中线并向头侧轻度倾斜,棘上韧带旁进针;到达椎板后,向头侧正中方向挪移穿刺针,直至到达蛛网膜下腔;3针位保持针的斜面为纵向,与韧带纤维走向一致,以减少韧带损伤和腰麻后头痛发生
5、定位1抽出针芯,如有脑脊液流出证明针位正确;2当脑脊液流出缓慢时,应四个方向旋转针体,直至脑脊液流畅;3当脑脊液压低或者采用细针时应该子细抽吸脑脊液;4每当调整进针时,应置入针芯;5定位过程中如诉异感,应退针和重新操作
6、注药连接装有预先配置局麻药的注射器,缓慢注入注药完毕后应再次回吸脑脊液以证实针尖确在蛛网膜下腔内,拔出穿刺针,将患者轻轻置于所需体位髓丛神经阻滞术一体位接受舐丛神经阻滞的患者可采取三种体位侧卧位、俯卧位及折刀位二定位先触诊舐角,如舐角难以触及,确定能裂孔确定能裂孔的方法是尾骨中线离尾骨尖5cm处即为舐裂孔,舐裂孔与骼后上靖的连线构成三角形三穿刺程序
1、消毒、铺巾
2、穿刺点做局部皮丘
3、22G腰穿针以70~80°角度进针当阻力消失时即表现通过能尾韧带进入舐管腔为避免损伤腔内静脉及误入硬脊膜囊禁止再向头端进针
4、退出针芯,抽吸排除有血液或者脑脊液否则,重新定位进针
5、注入内含肾上腺素1/20万的局麻药3ml,排除腰麻或者误入血管的可能舐管寻在丰富的静脉丛,尽管穿刺针回吸无血,但常发生局麻药误注静脉内
6、舐丛神经阻滞使用的局麻药容积常需10^15ml但与硬o脊膜外腔神经阻滞相比舐丛神经阻滞范围较难预料;1局麻药易从舐骨孔漏出;2舐管内容及舐管容积个体差异大
7、舐丛神经阻滞可用于小儿中、下腹部手术及术后镇痛常用17G穿刺针进针,突破舐尾韧带后,置入硬脊膜外腔导管,其余操作见硬膜外操作全麻操作规范
1、麻醉器械用品准备麻醉机和监护仪必备气管导管三根根据年龄、性别、体格等个体特征选择合适的导管一根,再备大小号各一根,管芯一根,牙垫一个,麻醉喉镜一套,插管钳一把,喷雾器一个,吸痰管树根,吸引器一台
2、麻醉用药准备1麻醉诱导药丙泊酚、依托咪酯、咪达嘤仑、芬太尼等2肌肉松弛药氯化虎魄胆碱、维库滨钱等3吸入麻醉药恩氟酸、异氟酸等4静脉麻醉药包括以上“麻醉诱导药”及氯胺酮麻醉者可根据病人病情、手术部位和方式、本医疗单位设施及技术能力,选用相关的麻醉药和方法
3、麻醉诱导以经口明视插管为例,按以下顺序进行1将喉镜、气管导管、牙垫等气管插管用具盛于方盆,并放置于手术床头一侧左或者右侧随麻醉者习惯⑵病人取仰卧位,经面罩吸入纯氧,麻醉者轻托病人下颌,维持气道通畅;令病人自主呼吸,必要时予以间歇扶助呼吸同时开放静脉,维持输液管道通畅3缓慢静注一定浓度、剂量的麻醉诱导药,继续扶助呼吸;待病人入睡后,注入诱导剂量的肌松药;左手扶持面罩并托病人下颌,右手控制麻醉机呼吸囊行控制呼吸,直至病人呼吸住手4取下面罩,将病人头向后仰左手持喉镜,右手分开口唇;自病人右口角放入喉镜,将舌推向左边此时右手托住病人题枕部沿舌面缓慢推进喉镜,显露悬雍垂,直至看到会厌5喉镜片尖端放置在会厌与舌根交壤处,向上向前提起喉镜即可显露声门;如使用直喉镜片,则用镜片前段挑起会厌6右手持气管导管后段,使其前端经病人右口角进入口腔,对准声门轻柔插入气管内,按压胸壁可感知气流逸出,初步确定导管在气管内,退出管芯7调节导管深度,放置牙垫,推出喉镜,导管套囊充气,接麻醉机挤压麻醉机呼吸囊,胸廓应有对称起伏,即进一步确定导管在气管内在挤压呼吸囊的同时听诊两肺有呼吸音,两侧呼吸音对称,再听诊剑突下无气过水声,方可断定导管在气管内否则应调整气管导管位置,乃至重新插管8用胶布固定气管导管,开启麻醉机进行机械通气,施行吸入麻醉或者静脉麻醉,或者静吸复合麻醉,进入麻醉维持期
4、麻醉维持和管理麻醉结束前30分钟,首先停用肌松药,待缝皮时停吸入麻醉药,继续给氧静脉复合麻醉时,则依所用药物行政酌情减量至停用严格掌握拔除气管导管指征病人清醒,咳嗽反射和自主呼吸恢复,潮气量正常,对指令如睁眼、伸舌反应良好,肌力恢复如握拳有力、持续抬头5秒以上,血流动力学稳定拔管前必须清理口腔温和道分泌物拔管后予面罩吸氧,继续术中的基本监测麻醉维持期管理和麻醉后注意事项按“围麻醉期监测处理要点”规定执行硬膜外阻滞操作规范
1、操作方法1病人体位侧卧位,背部近手术台沿,头向胸壁弯曲,双膝蜷屈挨近腹壁,屈背务使拟定的穿刺点后突2穿刺部位根据手术部位选择3严格遵守无菌操作戴消毒手套,常规皮肤消毒、铺消毒巾4打开硬膜外穿刺包,检查和核对局麻药及有关注射液并分装入注射器内、穿刺针、硬膜外导管等用具无菌液擦拭手套后,穿刺点定位,用左手食指和中指固定穿刺点两侧面皮肤5在穿刺点处行局部麻醉浸润,同时用针尖探索,供下一步用硬膜外穿刺针穿刺时参考6硬膜外穿刺方法有两种
①直入法为临床所常用用三棱针在上述局麻处刺入深至皮下,退去三棱针右手持硬膜外穿刺针Tuohy针,尖呈勺状,沿皮孔刺入,分别通过棘上、棘间和黄韧带,进入硬脊膜外腔
②侧入法对棘上韧带钙化、棘突间狭窄等病例,应用此法较易获得成功穿刺点距正中线广
1.5cm,穿刺针与皮肤成75°角向正中线刺入,经皮肤、皮下、舐棘肌和黄韧带,进入硬脊膜外腔应用此法,一定要掌握进针方向
2、穿刺针进入硬脊膜外腔的指征1黄韧带突破感操作者的手有落空感;2负压阳性针尾水珠或者毛细玻管水柱吸入几乎与落空感同时浮现;3注射阻力消失法;4回抽无脑脊液或者血液流出
3、确定穿刺针进入硬膜外腔以后,即置入硬膜外导管;导管穿过穿刺针口3cmo导管应顺利穿过针口,亦可作为针在硬膜外腔的一个指征然后退出穿刺针,固定导管,并保持无菌摆正病人体位后,待经导管注入局麻药
4、开放静脉
5、硬膜外阻滞常用局麻药
(1)
1.5%〜2%利多卡因
(2)
0.25%〜
0.3%丁卡因
(3)
0.5%~
0.75%布比卡因
(4)
0.5%~
0.75%罗哌卡因以上药物可以单一应用,也可两种药物复合应用若无禁忌,可加肾上腺素(1:20万)
6、试验剂量和追加剂量硬膜外阻滞一次用药量比蛛网膜下腔阻滞(腰麻、脊麻)大3〜5倍,故要求经导管先注入3〜5ml试探剂量的局麻药,观察5~10分钟观察内容包括
(1)注药后病人反应(是否特异质,血压、脉搏、呼吸变化)
(2)有无腰麻迹象(平面浮现过早或者上升很快,下肢尤其会阴首先麻木或者麻痹)
(3)阻滞平面是否满足手术要求硬膜外注射试验剂量局麻药后浮现明显的节段性阻滞,即阻滞区有“上界”和“下界”此时,根据手术部位和病人状况,再注射追加量局麻药(追加量与试验量总称为首次量),即可开始手术
7、阻滞平面调节硬膜外阻滞事先可通过穿刺点的选择、针口方向(向头端或者尾端)、导管进入深度,决定阻滞平面高低;麻醉中则借助注药容量和速度、病人体位调节平面,可参考病人普通状况选择局麻药用量和浓度阻滞平面浮现后,可能浮现血压下降,应注意及时补液和/或者提升血压阻滞平面欠佳,则术中病人有内脏牵拉反应或者牵拉痛,须适当追加辅助药;必要时及早改全麻所以,硬膜外阻滞前应准备好全麻设备和药品防差错事故
7、组织本科的科学研究,并亲自担任一定的科研工作,及时总结经验
8、组织本科所承担的各项教学任务,并亲自担任一定的教学工作
9、确定本科人员轮换、进修、值班、会诊、出诊等事宜
10、审签本科药品的领取和报销,设备的添置和报废,检查使用和保管情况抓好经济收入的管理
11、时常与有关科室联系,听取意见,改进工作主治医师职责
1、在科主任领导和主任医师指导下,负责指导本科医师(士)、进修、实习人员施行临床麻醉、疼痛治疗、重症监测治疗与复苏等工作
2、担任疑难病员的麻醉以及教学、科研和会诊等工作
3、其他职责与麻醉科住院医师同总住院医师职责
1、在科主任直接领导下负责管理科室的临床麻醉工作,协助科主任处理科室的日常行政事务
2、根据本科任务和人员情况的分工,贯彻执行临床麻醉工作程序,负责规章制度,诊疗常规和技术操作规程的催促、检查
3、具体职责是
(1)安排麻醉工作;
(2)安排值班;
(3)完成住院医师各项职责;
(4)在上级医师指导下参加院内会诊;
(5)协助科主任完成有关工作住院医师职责
1、在科主任领导和上级医师指导下,负责本科的日常麻醉,参加麻醉恢复室、ICU、疼痛治疗工作,参加教学、科研等具体工作
2、麻醉前访视手术病人,必要时参加术前讨论,确定麻醉方法和麻醉前用药,做好麻醉前的药品和器材的准备
3、麻醉中时常检查输血输液及用药情况,密切观察病情,认真填写麻醉记录单如浮现异常变化,要积极处理并报上级医师;必要时与手术者共同研究和处理病情
4、手术后应亲自护送病人回病房(或者麻醉恢复室、ICU),并向病区医护人员交待病情及术后注意事项
5、手术后进行随访,将有关情况记入麻醉记录单,做出麻醉小结
6、遇疑难病例或者技术问题不能单独处理时,应及时报上级医腰麻一硬脊膜外联合阻滞操作规范、病人体位同腰麻
12、穿刺点L2〜3或者L3〜
4.、穿刺方法3无菌操作要求同腰麻或者硬膜外阻滞硬膜外穿刺成功后,以硬膜外穿刺针为引导,于其针内插入腰25G穿针,穿过硬膜外穿刺针口,刺破蛛网膜,退出针芯,见脑脊液自针内流出随即注入腰麻用局麻药2〜3ml,退出腰穿针,经硬膜外穿刺置入硬膜外导管(通过针口)退出硬膜外穿刺针,穿刺口覆盖消毒纱布,3cm,固定导管匡助病人翻身仰卧后,测腰麻阻滞平面,经硬膜外导管注入局麻药3〜5ml,5分钟后无阻滞平面过高征兆,即可开始手术术中根据需要,经硬膜外导管注入适量局麻药,维持麻醉、由于轻或者种比重局麻药注入蛛网膜下腔后,4尚需要一段时间进行硬膜外操作,势必使肢体一侧阻滞显著另一侧较之差,而影响整个阻滞效果故多主张联合阻滞时的腰麻用等比重局麻药颈丛神经阻滞操作规范
1、病人体位及穿刺点去枕平卧,头稍偏向对侧,暴露胸锁乳突肌,其后缘中点即穿刺进针点
2、阻滞方法颈浅丛阻滞常规颈部皮肤消毒,铺巾胸锁乳突肌后缘中点垂直颈侧皮肤刺入,针尖透过胸锁乳突肌肌膜时,有针尖刺破纸张样落空感,住手进针在此处注入局麻药2ml,退针颈深丛阻滞体位同浅丛阻滞,方法有三针法和一针法1三针法颈
2、
3、4椎C2\3\4横突处为穿刺点;C4正处于胸锁乳突肌后缘中点,C2位于乳突尖后下1〜
1.5ml处,C3则处于C
2、C4连续中点在C
2、C
3、C4横突处挨次注射局麻药2ml、3ml、4ml注药前一定要回抽注射器确无血液或者脑脊液,局部稍加按摩即可亦可在阻滞C4后稍微退针,改变针的方向,使其指向并抵达C3行阻滞,称为两针法2一针法根据椎旁颈神经鞘的解剖,在C4横突部位注射局麻药850mI,注药同时,一手指压远端,以封闭颈丛鞘防止药液向C5方向流动,达到充分阻滞的效果3用局麻药.11%-
1.3%利多卡因如无禁忌,可加120万肾上腺素
20.2%-
0.375%布比卡因
30.2%-
0.375罗哌卡因4意事项不可同时进行双侧颈深丛阻滞,以免阻滞双侧膈神经,导致呼吸艰难;确须双侧阻滞时,注药后应严密观察病人呼吸为避免局麻药误入蛛网膜下腔和局麻药重点,进针不宜过深,而且注药前一定要回抽注射器;椎动脉穿过颈椎横突孔,穿刺针有可能刺入动脉或者将局麻药注入动脉内;局麻药浓度和剂量不宜过大在上诉浓度下,一侧用量勿超过15ml,呼吸艰难、局麻药中毒发生与否,均须给氧,以策安全臂丛神经阻滞操作规范
1、肌间沟径路1病人体位仰卧,患肢自然平放在躯干旁,头转向对侧,肩贴床面2穿刺点定位显露胸锁乳突肌,其后挨次为前斜角肌和中斜角肌;前中斜角肌之间有一上窄下宽的间隙,即斜角肌间隙肌间沟该间隙与环状软骨水平线的交点,是为穿刺点3操作方法局部皮肤常规消毒持内装局麻药带6G或者7G针头的注射器,垂直皮肤进针,针尖指向对侧足尖推进,刺破椎前筋膜时有突破感,再稍推进则浮现异常,回抽无血或者脑脊液,固定针头注射局麻药退针,轻轻按摩注射区4局麻药用量及浓度25~40ml如
1.3%利多卡因25ml,1%利多卡因40ml;若无禁忌,可加1:20万肾上腺素25ml可施行肩部手术;40ml使颈从支配区域大都被阻滞肩头节离断术还须阻滞T2神经5常见并发症霍纳氏综合征、膈神经麻痹、声音嘶哑及局麻药中毒除局麻药中毒外,其他无须特殊处理
2、腋径路1病人体位仰卧,患肢外展90-100°,屈时,前臂外旋,手背贴床,呈“举手礼”状2穿刺点定位胸大肌下缘与臂内侧缘相接处摸到腋动脉搏动,为进针点3操作方法局部皮肤常规消毒一手指按定腋动脉最明显处,一手质询直,由进针点缓慢刺入,针向腋窝当针刺破腋鞘时,手有刺破纸张样落空感,即将停针此时还可以看到针头随脉搏搏动回抽无血,即可注药注药时针头应固定用另一只手指压迫注射点远端,以封闭腋鞘,使药液尽量向腋鞘头端扩散注射完毕,拔去针头,沿臂的长轴按摩注射部位4局麻药以利多卡因为例,
1.5%20nd或者
1.3%30ml即可如用l%40ml,可望阻滞肌皮神经若无禁忌,可加120万肾上腺素5注意事项进针宜缓慢,子细体味落空感,以免刺破劝脉壁,致药液进入动脉内同时,应注意避免局麻药中毒槎动脉穿刺置管测压
1、适应证1严重低血压、休克及循环功能不全等或者其他需反复测量血压的病人2体外循环心内直视手术,大血管手术等3需反复行动脉血气分析的病人
2、禁忌症1局部感染2尺动脉平行循环和掌浅弓不良者Allen试验测试证实
3、操作方法1病人体位仰卧,左上肢外展于托手板上,腕部垫高,使腕背伸,拇指维持外展,胶布固定其余4指2穿刺点槎骨茎突旁,挠动脉搏动最明显处3皮肤常规消毒,局部浸润麻醉4左手食指触摸梯动脉搏动点,右手持套管针成人用20G,长约
4.5cm,针干与皮肤呈30-45°角,缓慢进针,见有鲜红血液涌入套管针内,表示内针已进入动脉内,将套管针稍放平,再向前推进约2mm,使外套管也进入动脉内此时,右手固定内针,左手捻转外套管入动脉内拔除内针,有搏动性血液自套管喷出,证实套管位置良好5连接测压装置,妥善固定置入之导管深静脉穿刺置管操作规范
1、颈内静脉穿刺置管术1适应症充盈压中心静脉压测定;全胃肠外营养治疗;创伤、休克或者重大手术病人需体液复苏或者液体治疗者;需长期输液而外周静脉穿刺艰难者;接受某些特殊药物治疗化疗、高渗等刺激性药物者2禁忌证广泛上腔静脉系统血栓形成;穿刺部位感染,凝血机制障碍患者3用品准备
①深静脉穿刺辅助包无菌手套,消毒用品,洞巾,注射器生理盐水,邪利多卡因,砂轮,纱布,小尖刀片,皮针,1号丝线
②中心静脉置管包中心静脉导管单腔、双腔或者三腔,“J”型引导钢丝,扩张器穿刺针或者套管针,导管固定夹4操作方法根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系,可取胸锁乳突肌前、中、后三个穿刺点,临床常用右侧前、中、后三个径路【前路】1穿刺部位在甲状软骨水平、胸锁乳突肌前缘、颈总动脉搏动外侧旁开约
0.5〜1cm前路高位颈动脉三角旁法的穿刺点在甲状软骨上缘水平,胸锁乳突肌内缘2方向针干与皮肤呈30~40°角,针尖指向同侧乳头或者胸锁乳突肌三角,向下、向后稍向外侧3深度普通成人进针
2、3cm若使用20号以下针头穿刺针时,普通不需要试穿其缺点是对病人头颈位的要求较高,头必须后仰,转向对侧,对于肥胖、颈短和不能合作的病人会增加穿刺的艰难,也影响到一次穿刺的成功率在全麻下手术中为了监测、快速大量输血和插入Swan-Ganz导管,此进路十分安全,利于插管,对初学者是首先的方法【中路】1体位平卧,肩后垫薄枕;头低15〜30,略偏向对侧⑵穿刺点令病人稍反抬头,显露胸锁乳突肌,其胸骨头、锁骨头和胸骨上缘组成一三角,该三角的顶端即锁骨上缘3cm处,是为穿刺点3皮肤常规消毒,铺巾用5G针头连接5ml装有2%利多卡因的注射器行局部浸润,并以此针行试探性穿刺,针干与皮肤呈30°角,针尖指向同侧乳头若试探未成功指向尾端使与中线平行边进针边吸,如见有静脉血回流,表明已进入颈内静脉4深静脉穿刺针连接10ml注射器沿试探方向穿刺,边进针边吸遇静脉血回流通畅,左手固定穿刺针,右手去掉注射器经穿刺针置入“J”引导钢丝,抽出穿刺针或者套管针扩张器穿过钢丝,扩张皮肤及皮下组织后退出在引导钢丝引导下放置深静脉导管,成人深度普通为10~13cm5连接输液或者测压管道,安装固定夹,用缝线将后者固定于皮肤上6覆盖消毒纱布,胶布固定【后路】1体位同中路以胸锁乳突肌外缘、下1/3交点或者锁骨上2~3横指处为穿刺点,针干保持水平位,于胸锁乳突肌深部向胸骨柄上窝方向推进其余步骤同中路2锁骨下静脉穿刺置管术3适应症、禁忌症以及用具准备与“颈内”同4操作方法【锁骨上径路】1体位平卧,肩部垫高,头转向对侧2穿刺点令病人稍抬头,显露胸锁乳突肌该肌之锁骨头外侧缘、锁骨上约1cm处为穿刺点3皮肤常规消毒,铺巾用5G针头连接5ml注射器,以2%利多卡因行局部浸润麻醉,并以此针试探性穿刺针尖指向胸锁关节,针干与中线呈45°角,边进针边同吸普通进针
1.5〜2cm即达锁骨下静脉;刺入静脉内,回吸静脉血通畅4按前述方法完成操作【锁骨下径路】1体位平卧,上肢垂直于体侧略外展2锁骨中、内1/3交壤处,锁骨下方1cm为穿刺点3常规消毒、铺巾,并作局部浸润麻醉4深静脉穿刺针连接10ml注射器,于穿刺点进针,针尖指向锁骨的胸骨端后上缘,与皮肤呈10~20角针尖抵锁骨后,退针,并抬高针尾,贴锁骨后缘进针少许,然后压低针干,使与胸壁呈水平位,边进针边回吸,通畅抽出静脉血表示已达锁骨下静脉若未刺得静脉,可退针至皮下,使针尖指向甲状软骨方向进针,常获成功其余步骤同前由于壁层胸膜向上延伸可超过第1肋约
2.5cm因此,当进针过深,超过第1肋骨或者穿刺针未与胸壁呈水平位时,会刺破胸膜和肺,导致气胸这是目前较少采用此径路的原因消毒隔离制度
1、工作人员上班必须穿戴工作衣帽,进入特殊区域应换专用鞋在传染病区应穿隔离衣、戴工作帽和口罩不得穿工作服进入餐厅、会议室等公共场所
2、严格遵守无菌技术操作原则进行无菌操作时,应戴口罩,诊疗、处置工作先后应洗手,必要时用消毒液浸泡
3、手术室、分娩室(产房)、母婴室、注射室、换药室、治疗室、供应室及ICU等区域应有严格的消毒制度及保洁、消毒隔离措施
4、无菌物品与非无菌物品应分开放置,无菌物品应有灭菌日期,超过有效期(7天)应重新灭菌,方能使用
5、病人用过的医疗用具要初步浸泡消毒后再与供应室交换一次性物品要分类进行毁形和无害化处理
6、病人的被服定期更换,平时随脏随换,脏被服应放于污物袋内,不得堆放地面
7、病人用过的便器、面盆应浸泡消毒打扫剜所的清洁用具,应与打扫其他场地的用具严格分开,并有标记
8、污物应放置于指定地点,污物箱应带盖,并时常清洁消毒特殊区域的各种污物应经指定路线送出
9、传染病人或者疑似传染病者,应严格遵守隔离制度按传染病管理的有关规定进行管理病人用物及排泄物应严格进行消毒处理病人出院或者死亡后床单应按相应的终末消毒处理
10、凡是芽泡细菌(破伤风、炭疽、气性坏疽等)感染病人用过的医疗器械应严密消毒,用过多敷料要焚烧,出院后进行终末消毒处理
11、护理人员应熟练掌握消毒隔离技术及常用消毒剂的应用、浓度、配置、使用方法
12、各护理单元接受护理部和医院感染控制科对消毒隔离工作的质量控制消毒隔离制度
1、工作人员上班必须穿戴工作衣帽,进入特殊区域应换专用鞋在传染病区应穿隔离衣、戴工作帽和口罩不得穿工作服进入餐厅、会议室等公共场所
13、严格遵守无菌技术操作原则进行无菌操作时,应戴I」罩,诊疗、处置工作前后应洗手,必要时用消毒液浸泡
14、手术室、分娩室(产房)、母婴室、注射室、换药室、治疗室、供应室及ICU等区域应有严格的消毒制度及保洁、消毒隔离措施
15、无菌物品与非无菌物品应分开放置,无菌物品应有灭菌F1期,超过有效期(7天)应重新灭菌,方能使用
5、病人用过的医疗用具要初步浸泡消毒后再与供应室交换一次性物品要分类进行毁形和无害化处理
6、病人的被服定期更换,平时随脏随换,脏被服应放于污物袋内,不得堆放地面
7、病人用过的便器、面盆应浸泡消毒打扫厕所的清洁用具,应与打扫其他场地的用具严格分开,并有标记
16、污物应放置于指定地点,污物箱应带盖,并时常清洁消毒特殊区域的各种污物应经指定路线送出
9、传染病人或者疑似传染病者,应严格遵守隔离制度按传染病管理的有关规定进行管理病人用物及排泄物应严格进行消毒处理病人出院或者死亡后床单应按相应的终末消毒处理
10、凡是芽泡细菌(破伤风、炭疽、气性坏疽等)感染病人用过的医疗器械应严密消毒,用过多敷料要焚烧,出院后进行终末消毒处理
11、护理人员应熟练掌握消毒隔离技术及常用消毒剂的应用、浓度、配置、使用方法
12、各护理单元接受护理部和医院感染控制科对消毒隔离工作的质量控制师,请求指导
7、严格执行各项规章制度和技术操作规程,严防差错事故
8、积极开展麻醉的研究,参加科研及教学,做好进修实习人员的培训
9、协助各科抢救危重病人助理医师职责
1、在科主任领导和上级医师指导下,参加日常麻醉工作,协助完成教学与科研任务
2、参预麻醉前药品、器材的准备及麻醉后物品的整理工作
3、协助指导进修、实习人员的麻醉工作
4、协助各科室抢救危重病人麻醉期间管理
1、施行麻醉前应再次复习病史和评估病情,应检查拟施麻醉所需器械、监测仪器、麻醉设备、麻醉药、麻醉辅助药、急救药品及急救设备
2、麻醉医师在实施麻醉期间应自始至终对病员进行生命体征变化监测必须持续地评估病员呼吸和循环功能,并根据年龄、麻醉方式及手术类别等,监测病员意识、镇痛状态、肌松状态、体温及尿量等项目
3、麻醉医师应在全麻期间注意麻醉深度调节,保证病员安全,消除病员记忆,并根据手术需要调整麻深度,努力为手术创造条件
4、麻醉期间应按照、认真、真实客观地做好麻醉记录包括生命体征监测、麻醉用药的种类和剂量;输液、输血及血液制品的种类、剂量及给药时间;记录麻醉操作及手术重要操作的实施和结束时间;麻醉期间发生的异常情况极其治疗
5、麻醉结束后及时完成麻醉小结,麻醉记录单作为病历资料的一部份不得涂改和伪造
6、对术前病情准备不足的择期手术病人,应予保证病人生命安全麻醉后管理
一、麻醉结束后,麻醉医师应根据病员情况作出年评估
1、全麻病人恢复情况(包括气管内麻醉和静脉麻醉者)手术结束病人拔除气管导管前和/或者住手静脉注射麻醉药后,应通过计分法评定病人麻醉后恢复程度和质量,对恢复缓慢者可进行必要的治疗,如肌松药、麻醉药物的拮抗或者继续予以呼吸支持等麻醉恢复情况评分可参照以下标准,恢复最好者为9分,26分可转送全麻后恢复评分表麻醉科医疗质量控制制度
1、坚持以病人为中心,以医疗质量为核心,建立健全麻醉医疗质量标准化、规范化管理制度
2、强化质量意识,定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价或者结合典型病例、差错事故等进行质量意识教育,提高思想政治素质
3、对进修医师、轮转医师和新上岗医师,必须进行岗前教育和培训,重点是医疗规范、技术规范、规章制度和工作质量保证,并在实际工作中认真执行
4、按照各级麻醉质控中心要求,每月进行麻醉质量统计、分析,每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价,通报全科,并按照规定内容和时间向各级质控中心报表
5、对麻醉质量存在的突出问题,要抓紧时间调查、处理,并提出整改意见,除在科室及时贯彻执行外,并向医院医疗质量管理部门报告真正做到问题已调查清晰,当事人已接受教训,整改措施已彻底落实,思想认识已得到提高
6、提高麻醉前小结和麻醉记录单的书写质量,保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性
7、科室成立质控小组,在科主任领导下,按照质控标准,完成质量监控任务,并将麻醉质量管理作为科室考核的重要指标医疗事故防范制度
1、坚持依法执业,严禁不具备资格的人员从事麻醉工作
2、时常开展医疗安全教育,树立防范为主思想,全心全意为病人服务实行医疗安全责任制,要坚守岗位,集中精力,疑故意外先兆,即将妥善处理
3、严禁一位麻醉医师同时独立进行二台或者二台以上麻醉
4、按照各级医师职责和实际业务技术能力,安排手术病人的麻醉工作
5、充分做好麻醉前准备的病情判断,严格检查各种麻醉器械和抢救药品,确保麻醉和抢救器械完好和抢救药品齐全
6、严格遵守各项操作规程和医院感染管理、消毒隔离制度,定期检查实施情况,防止差错事故
7、严格查对制度麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”,对药品、剂量、配置日期、用法、给药途径等要经两人查对,特殊要注意最易搞错的相似药物或者相似安培,用过的安培等认真讨论后的预定方案实施应保留到病人出手术室后丢弃,以便复查
8、使用易燃易爆麻醉药,严防起火爆炸,各种麻醉气体钢瓶颜色要标志醒目
9、不具备麻醉基本条件的,严禁开展麻醉工作施行椎管内麻醉必须能掌握气管插管术未取得医师资格和职业注册者不能独立麻醉
10、新技术的开展,新方法的使用和新药品的引进,必须经科主任允许并经医院批准,按照认真讨论后的预定方案实施
11、严格交接班制度,坚持“接班人不到,当班人不走”,坚持岗位交班、手术台旁交班交班内容包括病人情况、麻醉经过,特殊用药、输血输液等
12、围麻醉期的重大问题,应及时向科主任汇报,及时采取处理措施,确保病人安全
13、发生医疗事故、医疗差错、麻醉意外和严重并发症必须进行全科讨论,认真吸取经验教训,拟定防范措施,落实整改措施,并做好登记和讨论记录,同时向医院医疗质量管理部门报告麻醉并发症、意外或者医疗事故报告与处理制度
1、麻醉科是一个高风险科室,全区各级医院麻醉科主任应高度重视对麻醉并发症、意外、医疗事故处理不当给麻醉事业造成的负面影响,以及对病人造成的危害麻醉医师特殊要加强工作责任心,严守岗位和职责,遵守规章制度,严格诊疗和技术规范,不断提高业务技术水平,严防麻醉事故发生
2、麻醉并发症、意外、医疗事故的定义1医疗事故医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗规范、常规,过失造成患者人身伤害的事故2医疗差错医疗差错即在诊疗护理工作中,虽有诊疗护理错误,但未造成病员死亡、残废、功能障碍的例如由于麻醉人员责任或者技术原因,给病员造成一定痛苦,但无严重不良后果,应认定为严重差错,无不良后果为普通差错⑶麻醉意外麻醉工作中有下列情形之一,属麻醉意外1由于病情或者病员体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果如在诊疗过程中,医务人员按规定作了检查、治疗仍发生的意外情况,药物过敏试验结果为阴性或者按规定无需做药物过敏试验的药物所引起的药物过敏反应按操作规程进行穿刺等所发生的意外情况,应用新技术,新疗法,新药物,按规定执行了请示报告制度和作了充分技术准备,并向家属说明情况,取得签字允许,仍发生意外的,2诊疗过程中,因非医疗单位原于是造成的机械故障、停电等而发生意外的3由于病员或者家属不配合麻醉或者隐瞒病史为主要原于是造成的不良后果在麻醉过程中,由于药物的异常作用,或者病人对麻醉药或者方法的特殊反应,原有病理改变在常规麻醉和手术刺激下恶化,以及机械本身的故障做造成的意想不到的后果,使病员残废,功能障碍甚至死亡者,称为麻醉意外,不应与麻醉事故、差错相混淆4麻醉并发症是指麻醉药物或者方法本身引起的一些不良反应或者病理变化,麻醉医师已尽职尽责,但确系难以防范,给病人带来不良后果麻醉并发症以《现代麻醉学》、《临床麻醉学》麻醉学本科专业教材、《米勒麻醉学》所罗列为准
3、报告1强调报告制度任何级别的医师在麻醉操作中,出现麻醉并发症和麻醉意外均应向科主任汇报,严重并发症应及时向医院医务部或者院领导汇报2各医院麻醉科应建立麻醉并发症、麻醉意外记录本,对术中心跳骤停、苏醒延迟、神经损伤、气胸血胸、椎管穿刺部位感染等严重并发症进行登记,并统计发生率3有下列情况的各医院麻醉科应向区、市两级临床麻醉质量控制中心报告
①被判定为医疗事故的;
②由麻醉并发症引起的医疗纠纷;
③术中发生心跳骤停的;
④由于麻醉操作或者药物导致神经损伤的药品管理制度
1、严格执行《麻醉药品和精神药品管理条例》和医院有关麻醉药品管理规定,完善麻醉科麻醉药品管理制度麻醉药品由麻醉医师书写处方,专人统一领取,并做好使用记录
2、麻醉药品实行“专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记”的管理办法,定期清点,保证供应
3、麻醉药品哌替咤、吗啡、芬太尼、瑞芬太尼等应严格管理,各级医师必须坚持医疗原则,正确合理使用,严禁利用工作之便为他人或者自己骗取、滥用麻醉药品
4、使用药品时应注意检查,做到过期药品不用、标签丢失不用,瓶盖松动不用,说明不详不用,变质浑浊不用,安培破损不用,名称含糊不用,确保用药安全
5、精神药品、毒性药品管理和使用应符合国家相关规定麻醉前访视、讨论制度
1、对择期手术主持麻醉医师应于手术小时之内访视病人
2、认真复习病历,了解病人个人史、家族史、既往史、既往手术麻醉史、麻醉过敏史,了解外科手术史、治疗用药情况、合并症和手术方式
3、体格检查应检查口腔、鼻腔、颈部、气管、肺、心脏、脊柱及四肢运动情况
4、了解常规化验和特殊检查结果,重点了解心、肺、肝、肾等重要器官功能
5、认真评价病人各系统功能状态及手术麻醉的风险要求评价
(1)ASA分级
(2)艰难气道的评估;
(3)呼吸艰难评分;
(4)心脏功能评估;
(5)椎管内穿刺评价
6、与手术者讨论、了解手术意图和方式,选择合适的麻醉方式重大手术应参加术前讨论
7、与病人及家属谈话,说明病人病情,介绍麻醉方式、麻醉的重要性以及麻醉中可能发生的意外和并发症,手术麻醉必须注意的和需要配合的事项,以取得病人信任和消除病人的焦虑,使之愿意接受麻醉并签署麻醉知情允许书
8、拟定麻醉方案,决定麻醉前用药,并开出麻醉医嘱
9、在麻醉前讨论会上,访视医师应向全科或者上级医师报告病人情况和麻醉方案,遇有疑难危重病人的麻醉,应做重点讨论,麻醉前讨论的重点是麻醉方案、麻醉意外或者并发症的防范措施,同时将讨论情况记录在册,必要时向医务处报告、备案
10、麻醉前访视意见和讨论内容以麻醉前小结形式记录病历上
11、急诊病人亦应及时了解病情,做相应体格检查,并签署麻醉知情允许书
12、对术前准备不足,不适合手术麻醉的病人,并通报手术者和麻醉科负责人,如与手术者发生意见分歧时,应向医院医疗管理部门报告必要时协助手术医师进行围手术期的治疗麻醉后随访、总结制度
1、普通病人在术后小时内由主持麻醉医师进行随访,按以下常规对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察和检查
2、如未发现严重麻醉并发症(附件中带标记)可做一次回访
3、在麻醉操作过程中浮现异常如硬膜外穿破、椎管内麻醉浮现异感、深静脉多次穿刺、三次以上完成的气管插管等,应在麻醉后常规访视3天
4、如遇有与麻醉有关的并发症,应向上级医师汇报及科主任汇报,会同病房主管医师共同处理或者提出处理意见且随访至病情痊愈
5、随访结果记于病程记录随访时应根据麻醉方法、手术种类及患者手术中情况有重点地进行,并作详细记录,特殊强调的是对并发症浮现时间、持续时间、采取措施与效果等要详细记载附麻醉后随访常规
1、全身麻醉随访内容1气管插管后并发症,查鼻、齿、口腔、咽喉有否损伤有无声嘶、咽痛、喉水肿、咽炎、声带麻痹、皮下气肿、纵隔气肿、咳嗽、痰液阻塞等2开胸手术可了解有无肺不张、继发性肺炎、张力性气胸等,胸腔引流情况亦须记录
2、椎管内麻醉随访内容
①记录麻醉作用消退时间,有无浮现感觉异常如浮现触、痛、温度、震动或者体位异常时\增强者用“感觉过敏”、减退者用”感觉减退“作记录,并记发生时间,持续时间、范围及处理效果
②了讪穿刺点有无红肿、压痛或者其他感染征兆
③下肢活动情况及肌力,注意有无浮现马尾综合症
④头痛记录头痛部位、发作时间、持续时间,体位与头痛关系,有无并发恶心呕吐,是否颈项强直、头晕、听视觉情况,有无复视脊麻后如果浮现与体位无关的持续性头痛,颈项强直与呕吐,提示有脑膜刺激征,应密切随访
⑤有无尿潴留如经导尿,要记录时间与次数,是否需要留置导尿
3、颈丛、臂丛阻滞随访内容
①记录麻醉作用消退时间和有无感觉异常,
②呼吸是否正常,有无胸闷及持续时间
③上臂活动情况
4、在循环系统方面无论何种麻醉随访时均应进行检查、观察对于有关情况如低血压、心动过缓;与缩血管药有关的持续性高血压或者心动过速均应记录,对麻醉前有血管疾病患者更应引起注意会诊制度
1、院内会诊主要涉及麻醉处理、急救与复苏、呼吸管理、重症监测、休克抢救和麻醉与疼痛治疗等,由总住院医师或者主治医师负责,必要时请示科主任或者主任医师
2、急会诊由总住院医师或者值班医师负责,有艰难请示上级医师
3、院外会诊按照卫生部颁发《医师外出会诊管理办法》的规定执行仪器、设备保管制度
1、麻醉使用专用仪器设备均应建立设备档案、维修记录、操作规程专人负责保管,定期维修和校准仪表数据无创血压计、体温计、推注泵、微量注射器每半年校准一次,麻醉机呼吸机每年应校准一次,并详细登记和建档如本院无专业工程师,应要求供应商提供维修保证,并建立档案与记录
2、各手术间的麻醉用具管理由当日在该手术间实施麻醉。