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文本内容:
麻醉科考核标准(分)1000医疗考核标准(分)500评价标准评价要点分值扣分标准扣分原因得分麻醉管理与持续改进
一、实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范,有定期能力评价与再授权的机制
1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序
301.无相关制度与程序扣5分
2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师,权限设置与其资格、能力相
2.未落实扣3分符
(一)实行麻醉医
3.不符合规定扣5分
3.独立实施麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职(或者中级四年以师资格分级授权管上)资格理,并有明确的制
4.不达标扣5分
4.麻醉医师知晓率100%度
5.资料不完整扣3分,无整改措施扣5分
5.对职能部门关于授权情况督导、检查、反馈的资料保存完整,并有整改
6.发现违规即扣5分措施
6.麻醉医师资格分级授权管理执行良好,无超权限操作情况
1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度,并落实
251.无相关制度扣5分
(二)对麻醉医师
2.麻醉医师均能知晓
2.随机抽查,一人次回答不熟练扣2分有定期执业能力评
3.有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料
3.档案资料不全扣2分价和再授权制度
4.每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序
4.缺一项扣2分
5.公开麻醉医师权限,及时更新相关信息
5.未执行扣3分
1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训,考核合格
201.无培训或者考核记录扣5分
(三)麻醉医师经
2.随机抽查,一人次回答或者操作不熟过严格的专业理论
2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训,能熟练掌握跟踪最新指练扣2分,流程老化扣2分和技能培训,完成南,及时更新心肺复苏流程
3.继续教育记录不完善扣2分继续教育
3.麻醉医师定期(至少每年)接受继续教育知识更新
4.<95%扣5分
4.麻醉医师继续教育达标率295%o
1.人员配置合理,基本满足临床需要
101.不一项符合规定扣2分
(1)麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格
(四)手术麻醉人
(2)护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格员配置合理
(3)麻醉医师人数与手术台比例>2K
(4)手术室护士人数与手术台比例>
2.5:K评价要点评价标准分值|扣分标准扣分原因得分5每张手术台配备一位麻醉住院医师及一位主治及以上的麻醉医师
2.有明确的岗位职责,相关人员知晓本岗位的履职要求
2.无岗位职货扣3分,随机抽查,回答不熟练扣2分
二、实行患者麻冉卒前病情评估与麻醉后访视制度,制定治疗计划/方案,风险评估结果与访视情况记录在病历中
251.有患者麻醉前病情评估制度,内容包括1明确患者麻醉前病情评估的重点范围
1.无评估制度扣10分,内容不完整扣2手术风险评估3分3术前麻醉准备一有患者麻醉前4对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估病情评估和麻醉前
2.有术前讨论制度,对高风险择期手术、新开展手术或者麻醉方法,进彳讨论制度麻醉前讨论
3.对职能部门督导、检查、反馈的资料保存完整,并有整改措施
2.无术前讨论制度扣5分,不执行扣3分
3.资料不完整扣2分,无整改措施扣3分
4.评估与讨论的病历记录完整性100%
4.记录不完整扣2分
1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划
351.不具资质扣3分,无麻醉计划扣3分
2.无相关记录扣5分,记录不完整扣3分
2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及“麻醉中需
3.不按计划准备扣3分二由具有资质和注意的问题应记录在“麻醉术前访视记录中,保存在住院病历中
4.变更麻醉程序不合规定扣5分授权的麻醉医师进
3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备
5.缺一项扣3分行麻醉风险评估,
4.按照计划实施麻醉,变更麻醉方法要有明确的理由,并获得上级医师的指
6.资料不完整扣2分,无整改措施扣3分制定麻醉计划导和允许,家属、授权委托人知情,记录于病历/麻醉单中
5.科室对变更麻醉方案的病例每季度定期进行回顾、总结、分析
6.对职能部门督导、检查、反馈的资料保存完整,并有整改措施
三、患者麻醉前的知情允许,包括治疗风险、优点及其他可能的选择,并签署知情允许书
1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或者授权委托人进行知情允许的才
151.无知情允许制度扣5分一履行麻醉知情I关制度允许
2.向患者、近亲属或者授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、
2.沟通不到位扣5分评价标准评价要点___________________________________________________________分值扣分标准扣分原因得分益处和其他可供选择的方案针对不同患者,采取通俗易懂的方式,确保患者对知情允许内容充分理解
3.无患方签字扣5分,麻醉知情允许书不完
3.签署麻醉知情允许书,存放在病历中,确保知情允许书内容完整性100%o整扣5分
四、实施手术安全核查,实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中
401.按照规定,执行手术安全核查
2.按规定内容书写麻醉单麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现一执行手术安全
1.未按规定核资扣5分
3.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈.核查,麻醉的全过
2.未按规定填写扣3分,填写不完整扣3分
4.对职能部门督导、检查、反馈的资料保存完整,并有整改措施程在病历/麻醉单
3.缺一项扣3分上得到充分体现
4.资料不完整扣2分,无整改措施扣3分
5.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%
5.不达标扣5分
6.麻辞单及相关记录真实、准确、完整,符合规范,合格率100%
6.缺一项扣5分
1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程351,无规范、流程扣5分1有及时报告的流程2处理过程应该得到上级医师的指导3处理过程记录于病历/麻醉单中二有麻醉过程中
2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%
2.随即抽查,不熟悉者扣2分的意外与并发症处
3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位
3.未落实扣3分理规范
4.对职能部门督导、检查、反馈的资料保存完整,并有整改措施
4.资料不完整扣2分,无整改措施扣3分
5.无专题讨论扣5分,无定期查改扣2分
5.对麻醉意外和并发症专题讨论,定期自查、分析、整改
6.无持续改进扣2分
6.有效预防麻醉意外与并发症,持续改进有成效
1.有麻醉效果评定的规范与流程
1.无规范或者流程扣5分15三有麻醉效果评
2.科室能定期对麻醉效果资料进行分析,评价、总结,有改进措施
2.无定期分析总结扣5分,无改进措施定扣5分
3.麻醉效果优良率高
3.效果低下扣5分
五、设置麻醉复苏室,以保证病人安全全身麻醉后的复苏管理措施到位,实施规范的全程监测,记录麻醉后患者的恢复状态,防范麻醉并发症的措施到位评价标准评价要点分值|扣分标准扣分原因得分
1.有全身麻醉后的复苏管理措施到位,由麻醉医师实施规范的全程监测
252.每床配备吸氧设备,包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备,复苏
(一)全身麻醉后室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等,满足需求
1.措施不到位扣2分,无全程监测扣3分的复苏管理措施到
3.对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核,对设施设备进行定期维
2.设备不齐全扣5分位,实施规范的全护程监测
4.配置符合规定要求,管理措施到位
3.无定期培训扣3分,无定期维护扣3分
4.配置不符合扣3分,措施不到位扣3分
1.全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录
302.全身麻醉患者Steward评分结果记录在病历中
1.无记录扣5分,记录不完整扣2分
(二)全身麻醉患
3.科室定期自查、分析、整改
2.无病历记录扣5分者复苏的监护结果
4.对职能部门督导、检查、反馈的资料保存完整,并有整改措施
3.缺一项扣3分和处理均有记录
4.资料不完整扣2分,无整改措施扣3分
5.V95%扣5分
5.患者的监护和处理记录真实、准确、完整,病历记录完整率295%
六、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程,应按医嘱执行
1.有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范
351.无治疗规范扣5分
2.对参预疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核
2.无定期培训与考核扣3分
(一)建立术后、慢
3.麻醉医师掌握操作规范与流程,并能在镇痛治疗中认真执行,镇痛治疗
3.缺一项扣3分性疼痛、癌痛患者效果正确评价,有记录的镇痛治疗管理的
4.相关器材与药品使用合理规范与流程,能有
4.使用不合理扣5分
5.科室定期自查、分析、整改效地执行
5.缺一项扣3分
6.对职能部门督导、检查、反馈的资料保存完整,并有整改措施
6.资料不完整扣2分,无整改措施扣3分
七、建立麻醉科与输血科的有效沟通,严格掌握术中输血适应证,合理、安全输血,合理安全用血
(一)建立麻醉科
1.有手术中用血的相关制度与流程,手术用血有严格的指征
401.相应制度、流程、指征缺一项扣
52.无沟通流程扣5分与输血科的有效沟
2.有麻醉科与输血科沟通的流程麻醉科与输血科等人员能有效沟通,保通,严格掌握术中障术中输血及时、合理、安全输血适应证,合理、
3.积极开展自体输血
3.未开展扣3分安全
4.有手术用血前评估和用血疗效评估
4.缺一项扣5分评价标准评价要点分值|扣分标准扣分原因得分
5.随机抽查,一人次未掌握扣3分输血
5.相关人员知晓术中用血的制度与流程
6.科室定期对术中用血进行总结、分析、整改职能部门进行检查、反馈,
6.缺一项扣3分对存在的问题,及时整改
7.V95%扣5分
7.符合条件的自体输血率不断提高,术中合理用血率达之95%
八、科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组,能用麻醉与阵痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全,定期评价质量,促进持续改进
1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组,负责科
201.无管理小组扣5分室质量与安全管理一由科主任、护
2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规
2.缺一项扣5分,一项不完善扣2分士长与具备资质的
3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录
3.相应职责、计划、记录缺一项扣5分人员组成质量与安
4.资料不完整扣2分,无整改措施扣3分
4.对职能部门督导、检查、反馈的资料保存完整,并有整改措施全管理小组,开展1术后随访制度质量与安全管理2麻醉不良事件无责上报制度3手术安全核查与手术风险评估制度4麻醉药品管理制度
1.依据医院质量与安全管理计划,制定本科室质量与安全培训计划并实
201.无培训计划扣5分,未实施培训计划施扣3分二开展质量与安
2.相关人员知晓培训内容,掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、
2.随机抽查,一人次未掌握或者未执行全管理培训1技术操作常规并严格遵循扣2分
3.对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规等进行检查落实
3.未落实相应规范扣5分
4.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核
4.无考核扣5分
1.运用适宜的评价方式与工具,将麻醉和镇痛并发症的预防措施与控制指
151.无定期开展评价扣5分标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容,定期开展麻醉与镇痛质量评三定期开展麻醉价与镇痛质量评价
2.定期评价“手术安全核资与手术风险评估制度”的执行情况
2.无定期进行评价扣5分
3.根据评价结果,进行分析、总结,针对存在的问题采取改进措施持续
3.缺一项扣3分改进有成效,质量有提高四建立麻醉与镇
1.建立麻醉质量数据库,至少有,但不限于
201.无数据库或者数据库不完整扣10痛质量管理1麻醉工作量各种麻醉例数心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等评价要点评价标准1扣分标准扣分原因得分分值数据库
(2)严重麻醉并发症麻醉意外死亡、误咽、误吸引起梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分大于4分的例数等
(3)各类术后患者自控镇痛例数(PCA)
2.定期分析指标的数据变化趋势和原因,有年度麻醉质量安全报告
3.根据分析结果,及时制定提高麻醉质量的各项措施通过运用监控指标比
2.无定期分析或者质量报告扣5分
3.未制较与分析的结果,表达麻醉质量与安全改进的成效定相应措施扣3分
九、行政管理
1.洗手间卫生、清洁、无味、防滑
101.一项不达标扣2分
(一)环境卫生
2.病房、值班室洁净无烟头、纸屑等,物品有序,标识清晰
2.发现一辆扣2分
3.无私放自行车、摩托车等
1.有中长期发展规划,人材梯队建设技术发展
1.一项不完善扣2分
(二)根据医院规
152.工作计划(年初有计划,半年有小结,年终有总结)、质量控制计划、
2.无计划扣2分,计划未落实扣2分划、计划制定本科目标室的发展规戈k计划
3.有科室工作计划
3.科室工作手册不健全,无落实扣2分
1.没有无故不参加院内各种会议5发现一人次扣2分
2.上班期间无干私活、会客、饮酒、迟到、早退等现象
(三)劳动纪律
3.值班期间无脱岗、打牌等
4.衣帽整齐、佩戴胸卡
1.服务态度好5
(四)医德医风
2.无私收红包、私收费、吃回扣等行为投诉核实或者检查发现一次扣2分
(五)贯彻医院会
1.科主任有完整的会议记录10议精神
2.有会议传达学习记录
1.科主任无会议记录扣3分评价标准评价要点I I扣分原因得分分值扣分标灌。