文本内容:
医疗机构县镇卫生院X X(组织机构代码X)住院病案首页医疗付款方式□健康卡号第次住院病案号:姓名_________________性别口
1.男
2.女出生日期______年_____月_____日年龄_______国籍_____(年龄不足1周岁的)年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重_______克出生地____________省(区、市)_____市_____县籍贯________省(区、市)_____市民族________身份证号____________________________________职业_________婚姻口
1.未婚
2.已婚
3.丧偶
4.离婚
9.其他现住址______________省(区、市)____市______县_______电话__________________邮编________________户口地址____________省(区、市)____市______县_______电话__________________邮编________________工作单位及地址_____________________________________单位电话______________邮编____________________联系人姓名_________关系__________地址___________________________________电话___________________入院途径口
1.急诊
2.门诊
3.其他医疗机构转入
9.其他入院时间________年_____月一日—时出院科别________病房________转科科别_____________出院时间________年_____月一日—时出院科别________病房________实际住院_________天门(急)诊诊断___________________________________________________疾病编码_________________________入院病入院病出院诊断疾病编码出院诊断疾病编码情情主要诊断其他诊断其他诊断入院病情
1.有,
2.临床未确定,
3.情况不明,
4.无码_______________损伤、中毒的外部原因____________________________________________________疾病编;码________________病理诊断______________________________________________________________疾病编;病理号尸检口1,是
2.否药物过敏口
1.无
2.有,过敏药物______________________________________死亡患者血型口LA
2.B
3.AB5不详
6.末查Rh□1,阴
2.阳
3.不详
4.末查住院医师___________科主任____________主任(副主任)医师________________主治医师_______________殒_______________责任护士___________进修医师________________实习医师____________________编取一年—月—日病案质量口
1.甲
2.乙
3.丙质控医师______________质控护士_________质控日期—手术及操作医师手术及操手术及切口愈合手术及操作名称麻醉方式麻醉医师作编码操作日期手术级别术者I助II助等级////////离院方式口
1.医嘱离院
2.医嘱转院,拟接收医疗机构名称
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称
4.非医嘱离院
5.死亡
6.其他是否有出院31天内再住院计划口
1.无
2.有,目的颅脑损伤患者昏迷时间入院前天小时分钟入院天_____________________________小时分钟住院费用(元);总费用(自付金额)
1.综合医疗服务类
(1)一般医疗服务费
(2)一般治疗操作费
(3)护理费
(4)其他费用__________
2.诊断类
(5)病理诊断费
(6)实验室诊断费
(7)影像学诊断费
(8)临床诊断项目费3•治疗类
(9)非手术治疗项目费(临床物理治疗费)
(10)手术治疗费(麻醉费手术费)
4.康复类
(11)康复费
5.中医类
(12)中医治疗费
6.西药类
(13)西药费(抗菌药物费用)
7.中药类
(14)中成药费
(15)中草药费8,血液和血液制品类
(16)血费
(17)白蛋白类制品费
(18)球蛋白类制品类
(19)凝血因子类制品费
(20)细胞因子类制品费
9.耗材类
(21)检查用一次性医用材料费
(22)治疗用一次性医用材料费
(23)手术用一次性医用材料费
10.其他类
(24)其他费说明
(一)医疗付费方式
1.城镇职工基本医疗保险
2.城镇居民基本医疗保险
3.新型农村合作医疗
4.贫困救助
5.商业医疗保险
6.全公费
7.全自费
8.其他社会保险
9.其他
(二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。