街道社区卫生服务中心住院病案首页

（组织机构代码）5-1区街道社区卫生服务中心X X住院病案首页医疗付费方式口健康卡号第次住院病案号共_______页姓名_________性别口男.女出生日期______年一月—日年龄________国籍_______

1.2（年龄不适厨岁的）年龄_____月新生儿出生体重______克新生儿入院体重___________克1出生地_________省（区、希）________市_______县籍贯________省（区、市）_______市民族_______身份证号______________________________________职业_________婚姻口

1.未婚

2.已婚

3.老偶

4.离婚

9.其他现住址___________________省（区、市）市县电话___________________________________邮编___________户口地址_________________省（区、市）市县_____________邮编___________工作单位及地址______________________________________________单位电话_____________邮编_____________联系人姓名________________关系_______________地址________________________电话________________入院途径口.急诊.门诊.其他医疗机构转入.其他1239入院时间_______年—月—日—时入院科别_____________________病房___________转科科别____________出院时间_______年—月—日—时出院科别_____________________病房___________实际住院__________天入院入院出院诊断疾病编码出院诊断疾病编码病情病情主要诊断其他诊断:其他诊断门（急）诊诊断______________________________________________疾病编码__________________________入院病情.有，.临床未确定，.情况不明，.无1234损伤、中毒的外部原因_________________________________________疾病编码一病理诊断___________________________________________________疾病编码____________________________________________________________________________________病理号__________________药物过敏口

1.无

2.有，过敏药物_________________________死亡患者尸检口1是

2.否血型.不详.未查.阴.阳.不详.未查Dl.A

2.B

3.

04.AB56Rh□1234科主任___________主任（副主任）医师_____________住院医师____________住院医师____________责任护士_________进修医师______________实习医师____________________编码员___________病案质量口

1.甲

2.乙

3.丙质控医师______________质控护士____________质控日期年月日手术及操作手术及操作手术级手术及操作医师切口愈合手术及操作名称编码日期别肋助等级麻醉方式麻醉医师I n////离院方式口

1.医嘱离院

2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称_____________________________________

3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称______________________________4,非医嘱离院死亡其他5,

9.是否有出院31天内再住院计划口

1.无

2.有，目的______________________________________________________颅脑损伤患者昏迷时间入院前一天一小时一分钟入院后一天一小时一分钟住院费用（元）总费用____________________________（自付金额_____________）____________________________________________________.综合医疗服务类（）一般医疗服务费⑵一般治疗操作费11—⑶护理费—

（4）其他费用____________2___________________________________.诊断类

（5）病理诊断费

（6）实验室诊断费______

（7）影像学诊断费

（8）临床诊断项目费______________________________________________________.治疗类（）非手术治疗项目费（临床物理治疗费:）39

（10）手术治疗费_________（麻醉费手术费:_____________）4,康复类

（11）康复费__________

5.中医类

（12）中医治疗费_________6,西药类

（13）西药费__________（抗菌药物费用:_________）

7.中药类

（14）中成药费_________

（15）中草药费________

8.血液和血液制品类

（16）血费_______

（17）白蛋白类制品费______

（18）球蛋白类制品费______

（19）凝血因子类制品费____

（20）细胞因子类制品费_____转入方式口

1.转自医联体___________________

2.社区医院转入_____________________________

3.其他________________________________日常生活能力评定量表（入院）得分_____________日常生活能力评定量表（出院）得分______________临床路径口,未入路径.完成.变异.退出0123抗生素使用情况使用口.使用.无目的口.预防.治疗1212方案口

1.单独用药

2.联合用药使用天数________________天传染病报告口.有.无12特级护理天数―天护理级别口一级护理.二级护理,三级护理L23住院期间是否出现危重口.是.否12是否有非计划二次手术口,有.否12住院过程中有无进入重症监护室口是.否

1.2重症监护室名称_______________________进入时间_______________转出时间______________诊断符合情况入院与出院口.符合.不符合术前与术后口.符合.不符合1212说明

（一）医疗付费方式城镇职工基本医疗保险.城镇居民基本医疗保险.新型农村合作医疗.贫困救助.商业医L2345疗保险.全公费,全自费.其他社会保险.其他6789（-）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用二市区街道社区卫生服务中心X XX分娩记录姓名:住院号数阵缩开始:年—月—日，上、下午一时—分，胎膜破裂一年—月—日，上、下午一时—分，自破，人工宫口开全:年—月—日，上、下午时—分，第一产程—时—分胎儿产出:年—月—日，上、下午一时—分，第二产程—时—分总产程时一分胎盘产出:年—月—日，上、下午一时—分，第三产程—时一分生产方式:自产、胎吸、产钳术、臀位助产、臀牵引术、内迥转术、穿颅术、断头术剖腹产术其他表胎儿娩出方位:胎盘剥离机转母面、儿面、人工、其他内红分娩失血:分娩前一毫升，分娩后—毫升，原因:字标产后2小时毫升、产后2〜24小时毫升、总量毫升题出血处理:服药注射按摩堵塞或有会阴破裂:、、、山、切开正中、左侧或右侧，宫颈裂伤0I n红格修补手术:内缝针,外缝针，缝合方法宫颈缝麻醉者新生婴儿:性别:男、女体重身长用红情况:佳,窒息（轻、重）分钟分钟笔APqar15填足月产、早产（孕—（周）死产、死胎、畸胎畸形、其他写或急救:保温、清除呼吸吸道粘液、给氧、人工呼吸，注射离产房时情况圈胎盘情况:形状:大小长重量异常出其脐带附着:长短绕颈异常他均胎膜完整、不完整（遗留）羊水量（估计）用妊娠并发症:兰笔分娩并发症:填写手术指征:或将分娩经过特殊情况简要:产后子宫收缩情况产后血压:接生者:。