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文本内容:
蛛网膜下腔出血病例汇报
一、概述蛛网膜下腔出血是出血性脑血管病的一subarachnoid hemorrhage,SAH个类型,蛛网膜下腔出血是神经科最常见的急症之一,发病率占急性脑血管病的患病率为万,发病率为万各年龄均可发病,以青壮年多见6%~10%,31/104/
10、含义1蛛网膜下腔出血是指由于多种病因所致脑底部或者脑及脊髓表面血SAH管破裂大量血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病、分类2SAH原发性血液直接流入蛛网膜下腔1SAH继发性脑实质内或者脑室出血,硬膜外或者下血管破裂等血液穿破脑组2SAH织流入蛛网膜下腔者外伤性3SAH
二、临床表现、先兆症状1约的患者在确诊为前数天或者数周有明显的或者非寻常的严重30%-60%SAH头痛一预警性头痛及眼痛、复视、恶心、呕吐和头晕等症状脑膜刺激症征和畏光症少见老年患者意识障碍发生率高、典型临床表现2诱因1各年龄均可发病,以青壮年多见,起病蓦地,发病前多有明显诱因,如剧烈活动、过度用力、情绪激动、异常兴奋、大量饮酒、用力咳嗽及排便等,教育患者保持情绪稳定,生活要有规律,避免剧烈运动及咳嗽,保持大小便通畅,防止血压变化要定期接受随访,若有病情变化,即将到医院检查治疗少数可在肃静状态下发病12%-34%0典型症状、体征2蓦地曝裂样剧烈头痛、呕吐等临床表现;脑膜刺激征颈项强直、征,Kernig征明显;患者眼底检查可见玻璃体膜下出血,有特异性诊断价值;多Brudzinski25%数患者无意识障碍,但可有烦躁不安;危重者可有谴妄,不同程度的意识不清及昏迷,少数可浮现癫痫发作和精神症状
三、并发症、再出血1发病率为11%〜
15.3%,再出血的发生时间,国内报导50%发生在2周内,81%发生在个月内是致命并发症,当病情稳定后蓦地再次剧烈头痛、呕吐、抽1SAH搐、昏迷,甚至去大脑强直及局灶性神经定位体征或者脑膜刺激征显著加重,可能为再出血,脑扫描在蛛网膜下腔或者脑室内可见新鲜高密度影,腰穿脑脊液为新鲜CT血红细胞增多或者大量的红细胞常见诱因有头痛剧烈,影响歇息以及焦虑不安、血压波动明显,或者经治疗后头痛缓解,过早下床活动、咳嗽、打喷嚏等,使尚未修复好的血管破裂再出血;卧床歇息,肠蠕动减少或者不习惯床上排便而导致便秘,用力排便而致再出血;亲友探视过多或者有使情绪激动的因素、血压骤增亦可致再出血、脑血管痉挛2是死亡和致残的重要原因发病时多故意识障碍进行性加重,或者有偏瘫SAH等局灶性神经功能缺损体征,经颅血管多普勒超声或者脑血管造影可确诊、脑积水3根据蛛网膜下腔出血后脑积水发生的时间,可分为急性和慢性急性脑积水是指在蛛网膜下腔出血的周内发生,较常见;慢性脑积水则指蛛网膜下腔出血的周以22后形成有时甚至在半年后浮现正常颅压脑积水是其中的一种类型按脑积水的类型可分为梗阻性脑积水和交通性脑积水,两者均可见于急性脑积水,而慢性脑积水则多为交通性脑积水轻者仅有嗜睡、近记忆力障碍、展神经麻痹及下肢腱反射亢进等,重者浮现进行性加重的意识障碍、脑疝而死亡
四、治疗、内科治疗1
(1)普通处理SAH病人应住院监护治疗,绝对卧床歇息4〜6周,床头抬高15°〜20,病房保持肃静、舒适和暗光避免引起血压及颅压增高的诱因,如用力排便、咳嗽、喷嚏和情绪激动等,以免发生动脉瘤再破裂由于高血压患者死亡风险增加,需审慎降压至通常卧床歇息和轻度镇静即可,头痛时可用止痛160/100mmHg,药,保持便通可用缓泻剂适量赋予生理盐水,保证正常血容量和足够脑灌注,低钠血症常见,可口服或者生理盐水静脉滴注,不应限制液体心电监护防止心NaCI3%律失常,注意营养支持防止并发症避免使用损伤血小板功能药物如阿司匹林()引起颅内压升高,可用甘露醇、吠塞米(速尿)和人血白蛋白2SAH20%(白蛋白)等脱水降颅压治疗颅内高压征兆明显有脑疝,形成趋势者可行颗下减压术和脑室引流,拯救病人生命()预防再出血抗纤溶药可抑制纤溶酶形成,推迟血块溶解和防止再出3血常用氨基己酸(6-氨基己酸)4〜6g加于
0.9%生理盐水100ml静脉滴注,15〜30min内滴完再以1g/h剂量静滴12〜24h;之后24g/d,持续3〜7天,逐渐减量至8g/d,维持周;肾功能障碍者慎用,副作用为深静脉血栓形成氨甲苯酸(止血芳酸)2~
30.4g缓慢静注,次或者促凝血药(立止血)、维生素等,但止2/d,K3血药应用仍有争论高血压伴癫痫发作可增加动脉瘤破裂风险,常规推荐预防性应用抗癫痫药如苯妥英(苯妥英钠)300mg/d()预防性应用钙通道拮抗药()尼莫地平4calcium channelantagonist(nimodipine)40mg口服,4〜6次/d,连用21天;尼莫地平(硝苯叱酯)10mg/d,6h内缓慢静脉滴注,7〜14天为一疗程,可减少动脉瘤破裂后迟发性血管痉挛,导致缺血合并症用去氧肾上腺素(苯肾上腺素)或者多巴胺使血压升高可治疗血管痉挛,确定动脉瘤手术治疗后用此方法较安全
(5)放脑脊液疗法腰穿缓慢放出血性脑脊液每次10〜20ml,每周2次,可减少迟发性血管痉挛、正常颅压脑积水发生率,降低颅内压应注意诱发脑疝颅内感染和再出血的风险,严格掌握适应证并密切观察、手术治疗2是根除病因防止复发的有效方法()动脉瘤破裂动脉瘤最终手术治疗常用动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术等1患者意识状态与预后密切相关,临床采用和分级法,对确定手术时机和判Hunt Hess定预后有益彻底清醒(分数、级)或者轻度意识含糊(级)患者,手术Hunt III III能改善临床转归昏睡(级)或者昏迷(级)患者,似乎不能获益手术最适时机选IV V择仍有争议,目前证据支持早期(出血后天)手术可缩短再出血风险期,并允许用2扩容及升压药治疗血管痉挛未破裂动脉瘤治疗应个体化,年轻的有动脉瘤破裂家族史和低手术风险患者适宜手术,无症状性动脉瘤患者适合保守治疗,血管内介入治疗采用超选择导管技术、可脱性球囊或者祐金微弹簧圈栓塞术治疗动脉瘤()动静脉畸形力争全切除是最合理的也可采用供血动脉结扎术、血管内2介入栓塞或者丫刀治疗等由于动静脉畸形早期再出血风险远低于动脉瘤,手术可择期进行
五、病例汇报今天我汇报的这位患者就是动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血、患者病情1床,张桂荣,性别女,岁,患者因突发头痛,呕吐并意识障碍小时以蛛28606网膜下腔出血急症于年月日收入我科
20221126、床边查体2℃次/分次/分T
35.5P82R24BP188/91mmHg昏睡,双侧瞳孔等大、等圆,直径约直接对光反射及间接对光反射迟钝,
2.5mm,双侧眼球向左凝视被动体位,检查不合作,体型肥胖,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音,心率次/分,节律规整,各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音,双侧腱反射82减弱、辅助检查3外院颅脑检查示蛛网膜下腔出血CT复查示右侧颗顶叶内血肿CT示右侧后交通大动脉瘤CTA、既往史:4高血压病史余年,最高达平时口服卡托普利、尼福达、阿10160/1OOmmHg,司匹林等治疗,普通控制在水平年前起多次浮现脑梗塞140/90mmHg
10、入院治疗5入院后赋予止血、控制血压,严密病情观察及完善有关检查处理入院时血压高达经降压后控制在水平患者意识障碍呈加深趋势,188/91mmHg,140-150mmHg因患者有多年口服阿司匹林史,为开颅手术禁忌症,故行介入栓塞术,术毕急复查颅脑示右侧颗顶叶内血肿较前增大,并中线向左偏,遂行脑内血肿钻孔引流术,尿CT激酶多次冲洗引流管、通畅,复查颅脑示脑内血肿较前明显减少,脑室系统无扩CT张,于拔出血肿腔引流管术后继续补液、脱水(甘露醇)、止血(氨甲苯酸)、解痉(尼莫同)、促醒(纳洛酮)等治疗,密切观察病情术后第三天,血氧饱和度下降()给以气管切开术,效果好因病情危重,需肠外营养,行股静脉穿刺置管84%,术,穿刺成功治疗期间,浮现低钠低钾血症,赋予对症治疗、患者现况6现病人昏迷,可自行睁眼,双侧瞳孔等大等圆,直径对光反应存在,四肢3mm,间断不自主活动,气管切开处通畅、胃管通畅、尿管通常,左侧股静脉穿刺处通畅,给抗生素、营养神经、护胃、保肝及维生素类药物治疗
六、护理问题颅内再出血;颅内压增高;脑血管痉挛;教育需求;血肿腔引流管;感染;DSA
七、护理措施、普通护理1()严密观察:意识、瞳孔、肢体活动、生命体征、引流管变化,发现异常,1及时汇报保持患者绝对卧床,抬高床头度,避免一切外来的刺激,防止因躁动215-30不安而使血压升高,增加再出血的可能赋予合理饮食,勿食用易导致便秘的食物,保持大便通畅保持室内通风适3宜,防止因着凉而引起患者用力打喷嚏或者咳嗽,以免增加腹压及反射性的增加颅内压而引起颅内动脉瘤破裂、引流管护理2做好气切护理1及时翻身、叩背、吸痰,注意无菌操作,口腔护理,吸氧,保持气道通畅胃管护理2判定胃管位置放置胃管常见胃管蟠曲在咽部或者误入气管,引起呛咳,严峻1者致呼吸难题甚至死亡,因此正确无误地判定胃管是否在胃内至关重要胃管的固定常规固定法是用胶布或者一次性鼻贴固定鼻窦两侧及面颊部,2胃管开端反折,用纱布包好,以形夹夹紧,用别针固定于床单上T3留置胃管的长度常规置入胃管长度为45〜55cm根据循证护理研究步骤,完善了成人胃肠减压胃管置入的长度,即普通长度在55〜68cm,但这个长度也并非绝对的,置管时要结合患者实际情况,不能呆板执行教科书尺度胃管留置时间长期鼻饲患者天更换次胃管,改插另一侧鼻孔,以预471防鼻咽黏膜刺激性损伤;若为硅胶胃管则每月更换次1保持胃管通畅逐日用生理盐水冲刷次,防止胃管因阻塞或者胃液520ml2粘稠而引流不畅口腔护理住院患者在留置胃管期间机体抵挡力降低,导致口腔的6自洁作用减弱因此,留置胃管期间,对意识障碍患者进行口腔护理,对清醒患者嘱定时刷牙心理护理清醒患者留置胃管时护士应多与其沟通,加强胃管护理知识的7宣教,定时匡助患者翻身,推拿背部、肩颈部,以减轻因头颈部制动及被动体位带来的不适尿管护理3保持引流通畅避免导管受压、扭曲、阻塞1防止逆行感染保持尿道口清洁,每日用新洁尔灭溶液清洁尿道口
20.1%2次,每日定时更换集尿袋,记录尿量,每周更换导尿管次,无论何时,引流管及集1尿袋均不可高于耻骨联合,切忌尿液逆流鼓励病人多饮水,常更换卧位,若发现尿液混浊,沉淀或者浮现结晶,应及3时进行膀胱冲洗每周查尿常规次1训练膀胱功能可采用间歇性阻断引流,使膀胱定时充盈、排空、促进膀4胱功能的恢复病人离床活动或者作检查时,可携集尿袋前往其方法将导尿管固定于5下腹部;保持集尿袋低于耻骨联合亦可将导尿管与集尿袋分离,用无菌纱布包裹导尿管末端反折后以胶布扎紧,固定于下腹部;集尿袋开口端用无菌纱布包裹或者套入无菌试管内,固定于床单上医学教育网搜集整理病人卧床时,常规消毒两管开口端后接上、股静脉穿刺置管术后护理3严格无菌操作,每日更换输液装置,穿刺伤口隔日更换敷料贴一次1注意观察穿刺局部有无渗血、渗液、导管是否通畅2注意加强肢体的活动,定期观察有无下肢疼痛、肿胀等静脉血栓的3表现4每日输液结束后,用1%肝素盐水3〜5ml经肝素帽注入导管并用无菌纱布包裹,以防止导管内凝血,避免导管污染置管超过「周需更换穿刺部位,拔管时常规做导管管尖细菌培养
52、造影术护理4备皮准备影像学资料1术后对卧床股动脉穿刺处加压包扎以上,对于使用活血药物、动脉硬224h,8h化者适当延长期术后鼓励患者多饮水或者增加补液,以促进造影剂排出3观察患者排尿情况、意识、瞳孔、肢体活动、语言及生命体征、穿刺点有无渗4血、渗液以及肢端血运情况,做好大小便护理,保持穿刺点敷料干燥、清洁、血肿钻孔引流术后护理5密切观察引流液颜色、性质及量的变化,在引流袋上做好相应的观察时间及引1流量的标记保持引流通畅,引流不畅时可轻轻由近端到远端挤压引流管,引流管普通保留23~5d复查颅内血肿基本引流干净可拔管,拔管前指导患者轻轻晃动头部以充分3CT排除血肿腔内残留气体、关注血生化6曾经浮现遵医嘱补充电解质,同时赋予饮食指k+
2.91mmol/L,Na+131mmol/L导
八、出院指导。