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文本内容:
第一部份非手术科室医疗质量管理考核标准(分)考核项目考核标准考核方法分值扣分标准
100、检查科室质量与安全管理质量小组质控、每项不符合要求扣分
112、科室有质量与安全管理小组1记录、科室质量与安全管理小组未、质量与安全管理小组有质控计划
22、是否按时参加医院及科室会议2开展质控活动扣分、质量与安全管理小蛆开展质控工作并有活动记录,至
103、是否及时传达会议内容
3、未开展三基工作的扣分少每月活动一次310
一、科室质量管理、科务会、科周会是否记录齐全4分
20、质控工作能体现质量持续改进工作
4、科室排班等资料是否及时上报
5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容
5、三基三严培训考核是否开展,开展效果
6、科室质控资料记录齐全
6、科室管理规范、符合标准
7、认真开展“三基三严”培训及考核工作
8、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程
1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊、严格执行人员准入制度12疗规范、操作规程执行落实情况、严格执行技术准入制度
3、检查科室人员准入执行情况(执业证、资
2、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批
二、依法执业4分每项不符合要求扣分102格证)、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度
5、检查科室开展新技术准入及质控记录
3、有无私自外出会诊、手术或者讲座
4、有无越权操作记录
5、疾病诊断正确、规范,依据充分,需鉴别的要有鉴别、抽查住院病历、重点考核本科前位住115诊断分析院病种和疑难危重病例
三、住院患者诊疗
2、治疗及时、规范、安全、有效、经济
2、主要诊断不符合(疑难病例除外)、诊分每项不符合要求扣分
102、诊疗计划应具体、可行,并在病历中做好记录断不全面、不规范或者遗漏并发症的工作
3、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求诊断
4、因未及时为患者施行应做的必要检查
33、患者安全两种以上身份识别、口头医嘱的规定,危(wei)
3、医师查房时是否核对患者信息,危(wei)险值的管理险值登记,处置有记录;、有急诊、留观病历并按月归档、是否有急诊、留观病历及按时归档
441、有急诊抢救患者优先住院的制度及机制并严格执行;
1、查看制度,提问;
六、急诊患者
2、有急危重症患者流向情况的记录;
2、查看登记本及定期分析记录;优先住院的管
3、有保障需要住院治疗的患者能够及时收入相应病房的措
3、查看病历是否告知;10分每项不符合扣3分理施;、查看留观病人登记本
4、滞留急诊观察比例下降(做数据对照)(处置登记本)
41、有重点病种急诊服务流程与时限的规定并严格执行;
1、查看流程,会诊是否及时
2、有相关培训与教育记录;
2、查看培训记录
七、重点病种
3、有重点病种患者急诊诊疗过程的记录
3、查看留观病历;10分每项不符合扣3分的管理、按照病情分级登记数据,重点病种有服务时限(学习记、查看病历及登记本;44录提问、重点病种登记本及病历追溯)、急诊抢救预会诊的相关制度并严格执行;、提问会诊制度;
112、科室人员100%知晓;
2、查看会诊登记本;
八、会诊管理
3、有相关的会诊记录(会诊登记及追溯查看)
3、查看病历;10分每项不符合扣2分、申请会诊医师资质符合要求
4、病程记录中记录及时
51、有专门的检诊分诊人员,有培训,熟悉业务,有分诊登
1、查看排班本
九、预检分诊记,定期分析总结,提高分诊正确率、查看登记10分每处不符合扣2分
21、有急诊创伤患者“严重程度评估”记录
1、查看病历;、定期对结果进行评价、分析(做数据登记及对照、可做、查看总结分析表;22
十、病情评估图表)
3、查看病历是否门诊沟通;10分每项不符合扣5分管理、留观、门诊病人转科住院时要有注意事项告知(相当于3门诊沟通)
1、要有相应的应急预案,并实施演练,外科主要为多人创
1、查看资料•;
十一、科室级伤的应急预案内科为群体性的多人发病的应急预案分t项不符合扣分5E5应急制度护理单元为病人增多的应急预案、查看交接单;1
十二、院前与、急诊护士与人员及病房间有交接记录分£项不符合扣分1120545院内交接第四部份麻醉科医疗质量管理考核标准(分)考核项目考核标准100考核办法分值扣分标准
一、麻醉科室
1、科室质量与安全管理小组职责、计•划、记录
1、查科室质量与安全管理小组质控记录15分、1・5每项不符合要求扣3精品文档质量与安全管
2、工作制度、岗位职责、诊疗规范及培训等分
2、未开理
3、麻醉质量管理数据库建设及麻醉质量评价
2、随机提问工作制度及岗位职责展三基工作的扣10分、查看诊疗规范的落实情况,查看各种制度的、认真开展“三基三严”培训及考核工作34培训记录、查看麻醉数据库
4、对麻醉质量有分析、总结、评价记录
5、三基三严培训考核是否开展,开展效果6l^有无越级麻醉
1、检查科室人员技术准入情况(资格证书)
2、独立实施麻醉医师具备中级以上任职资格
2、随机提问麻醉医师资格分级授权制度及流程
二、麻醉医师资
3、知晓率100%
3、有无越权麻醉记录格分级授权管10分每项不符合要求扣
2.5分、查看科室对麻醉医师能力评价与再授权的档4理案资料、高风险择期手术、新开展手术和麻醉方法,进行麻醉前、查看麻醉讨论记录及总结分析资料、每缺一项制度分1112
三、患者麻醉前讨论
2、抽查病历检查手术风险评估、术前麻醉准备
2、无麻醉讨论记录扣1分病情评估和麻
2、明确患者麻醉前病情评估的重点范围.手术风险评估及综合评估的执行情况10分
3、无讨论分析扣2分醉前讨论-术前麻醉准备-综合评估
3、有无术前讨论制度及麻醉前病情评估制度
4、病例中的病情评估一项不符合要求扣分
1、麻醉计划记录于病历中,包括拟施行的麻醉名称、可能、抽查病历检查麻醉计划的执行情况11浮现的问题与对策等、查看变更麻醉的记录、总结和分析资料2
四、麻醉计划及
2、根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备
3、根据麻醉计划,查看麻醉前的准备情况麻醉知情允许
3、变更麻醉方法要有明确的理由,并获得上级医师指导和
4、抽查变更麻醉的病历,看有无再次知情允许10分每处达不到要求扣2分允许,家属知情,记录于病历/麻醉单中的签署管理、科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分4析精品文档
1、严格执行三步手术安全核杳
1、抽查病历,考核手术安全核查的执行情况
1、检查病历中每项缺陷扣
2、按规定内容书写麻醉单
2、检查麻醉单书写是否符合书写规范2分
五、手术安全核、检查科室质控员检查资料与反馈记录、麻醉单记录不规范每处扣、麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现3213查执行及麻醉分分15记录单书写管、麻醉单内容简单扣分31理、科室无资料扣分
42、提问一人不知晓扣分、有麻醉意外及并发症的处理规范
121、材料检查每处不合要求扣
六、麻醉过程中
1、意外及并发症及时报告
2、提问意外及并发症的处理流程22分、处理过程应该得到上级医师的指导
2、查看处理过程的记录的意外与并发310分、处理过程记录于病历/麻醉单中
3、查看分析、整改资料4症处理、对麻醉意外和并发症专题讨论,定期自查、分析、整改
4、检查麻醉复苏室的人员与设备配备情况、监护结果和处理均有记录
112、转出的患者有评价标准(全身麻醉患者Steward评分)
2、查看科室对麻醉复苏室患者转入、转出的标准与流程每项不合要求扣2分、有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程,内容、时间3
七、麻醉复苏室等记录完整
3、查看交接记录分10管理、查看患者在复苏室的各种记录、科室定期自查、分析、整改
44、查看科室自查总结分析整改资料
5、术后镇痛治疗规范,定期培训与考核,认真执行操作、查看术后镇痛治疗规范的培训记录11规范与流程、提问麻醉医师掌握操作规范及流程的情况
22、镇痛治疗效果正确评价,有记录
3、检查麻醉效果评价记录
八、术后患者镇
3、器材与药品使用合理
4、检查科室自查的资料,分析整改资料10分每项不符合要求扣2分痛治疗管理、检查病人术后镇痛的器械与药品使用情况、科室定期自查、分析、整改54精品文档、麻醉科与手术科室和输血科有效沟通记录
1、查看有效沟通记录
1、术中输血制度及流程,自体输血管理
2、抽查病历,按临床用血管理检查
2、手术用血前评估和用血疗效评估,麻醉科对术中用血
九、自体输血及
3、检查用血效果评价记录3分每项不符合要求扣分的总结、分析、整改记录102术中输血管理、抽查术中输血的制度与流程的知晓情况、执4行情况、查看术中用血的总结分析资料5第五部份门诊质量管理考核标准(分)100精品文档考核标准考核方法分值扣分标准考核项目、各科室工作人员要提前到岗,按时开诊、抽查人次不符合要求,扣分111145每1-
3、仪表端庄,穿着整齐,佩戴胸牌、抽宜22每发工1-次扣分
1.5组织纪律
3、坚守岗位,做到不迟到,不早退,不脱岗,不串岗.:、氏7分6未寸力要求完成,扣1分;无记录、;、抽查
4、不得为谋求经济利益向外介绍病人、检查与购药4扣14记录不完善扣
0.5分、抽查、诊室内严禁医药代表及其它闲杂人员逗遛
55、查资料、圆满完成医院下达的各项指令性任务66l^认具落实普通门修、专家门诊职责,提高门修确读能1保h
1、抽查/八
1、4/负落实不到位,次扣I分管理07T证门诊诊疗质量综返聘老合
1、各科室做好门诊返聘老专家的出诊管理,及时传达[相E院
1、定期抽查
1、返聘老专家管理缺失,扣5分;专专家管管关会议精神,做好老专家劳动记录、服务态度、「病诊5分
2、老每家病历、处方、申请单等,页书理历、处方、申请单的管理工作等一J写不规范扣1分理
1、建乂质量控制组织、足期质量考核
1、检查科至质量控制小组制缺一项扣分,未随工作的不延3指、每月至少一次质控,需记录存在的问题,原因分析,改整度、职责、质控记录
2、每118伸完善,扣分1标措施,同时整改责任落实到人,并记录落实效果、检查科室质控记录
2343、认真开展“三基三严”培训及考核工作4科室质分控2^质控记录不规范,扣4分未提、三基三严培训考核是否开小组311展,)\展效果出整改措施或省未落实到人,每项扣分
13、未开展三基工作的扣7分
41、查记录八
1、人不了解应急预案,扣1分;及、熟悉突发事件(包括突发公共卫生事件、灾害事故与应1突发事5分为时妥善应对院内突发事件,2分急预案,能及时、妥善处理医院内部发生的突发事,牛参加摹拟演练,扣分件应急打2能力、不2精品文档
2、积极参加突发事件摹拟演经、并能积极救治病员亍制度不利发生意外,扣1分、执彳
3、严格落实防火、防盗、防患者意外等制度,保证医医3B务人员及患者安全医疗文书书写
1、门诊病历书写合格率N90%
1、查门诊病历份病历不合格,扣1分
2、门诊处方书写合格率295%
2、查门诊处方15分
1、甸
2、份处方不合格,扣1分份申请
3、各种申请单合格率N95%、查门诊申请单合格率每单不合格,扣1分按要求执行,
3、严格落实门诊首诊负责制,记录健全,不得以任何于推每、木一次扣分符合要求,一次扣1由、抽查门诊病历I1E1委病人、不分、抽查
2122、急诊抢救病人必须在10分钟内开始处置,院内急诊诊会
3、查记录
3、不符合要求,一次扣1分必须在分钟内到位、查病历记录、重复缺陷、中度缺陷、轻度缺陷,
10443、对未能明确诊断的门诊患者及时组织会诊、留观或:住早收
5、抽查大处方怖据实际情况处罚反规定扣1分院无诊疗缺失
6、查病历记录15分
5、违/张达标,扣
1.5分达标扣
4、严禁无适应症开大处方
7、查病历记录
6、不2分
5、门诊与出院诊断符合率280%
8、查记录
7、不达标,扣
1.5分医诊疗疗质
6、严格落实门诊会诊制度及多学科综合门诊管理制度,诊门
8、不次确诊率量质3N90%
7、急诊抢救成功率之量指标80%
381、诊断准确,填写疫情报告卡完整,报卡及时
1、查病历记录、疫情卡
1、诊断错误,每例扣1分;疫情卡写分
2、医护人员严格执行手卫生规范
2、查洗手依从性、正确性不完整,扣
0.5分,不及时卡,传染病
3、对确诊的传染病患者及时隔离、治疗、留验、观察、善妥
3、查登记本8分报扣
0.5分管理安排处理
2、未执行,一人次扣
0.5分及时完成工作,一项扣分、不
053、严格执行危险重症患者优先处置的制度和程序、查登记本、沫建立登记本,一次扣分1wci112优化服务流程
2、落实首诊负责制,满足患者诉求,改善患者就医体9不三,
2、定期检查11分
2、未执行,发现一次扣1分得以任何理由推委病人
3、定期检查
3、人员配置不合理,一次扣1分精品文档月艮
3、做好弹性排班,缩短高峰时段患者门诊等候时间
4、查门诊排班表、未执行扣分42务质
4、开诊双休日门诊、节假日门诊
5、查门诊患者病历记录、未执行扣分51量指、积极开展同级医疗机构检验结果互认工作、科室发放宣传材料
56、无专业宣传,扣分61标
286、开展形式多样的卫生宣教分、加强医患沟通,主动服务,用心服务,尊重病人的知情允、查投诉记录、投诉人次,扣分11112许权,工作中无因沟通不到位所导致的投诉
2、定期考核
2、病人满意度调查低于90%,扣
2、病人满意度调查工服务态度290%7分分;、每月满意度排名最后名,各扣32分
21、查体等治疗性科室,对病人要赋予适当遮挡,以保护病人
1、定期检查诊疗的隐私分-一项不达标,扣分63秩序、物品摆放整齐有序,环境整洁,无污水、污物2窗口管理、门诊各窗口服务对象等候时间分钟、定期检查1001分一,达标,扣分44精品文档第六部份检验科质量管理考核标准(分)考核项目考核标准考核方法分值扣分标准
1001、科室有质量与安全管理小组
1、检查科室质量与安全管理质量小组质控
1、1-7项不达标扣
2、质量与安全管理小组有质控计划记录2分、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录,至少每月活动
一、是否按时参加医院及科室会议是否及
32、未开展三基工作2次时传达会议内容的扣分10
一、科室质量管理
4、质控工作能体现质量持续改进
3、科务会、科周会、院级会议等是否记录20分工作
5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容齐全、科室质控资料记录齐全
6、三基三严培训考核是否开展,开展效果
4、科室管理规范、符合标准
7、认真开展“三基三严”培训及考核工作
8、临床检验科设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊11办法》疗规范、操作规程执行落实情况、严格执行《医疗机构临床实验室管理办法》、《临床基因扩增实验室、检查科室人员准入执行情况22管理暂行办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院
3、检查科室开展新技术准入及质控记录考核要点一项不达
二、依法执业分5感染管理办法》、《医疗废物管理条例》等有关法律法规、检查执行技术操作规程情况标扣分
41、严格执行人员准入制度
3、严格执行技术准入制度
4、严格执行技术操作规程5
三、临床检验项、按照卫生部规定的检查项目和检验方法开展工作,不得使用卫生、检查科室开展检验项目及检验方法分考核要点一项不1110精品文档部发布的住手临床应用的项目和方法开展临床检验工作目开展情况、检查有关资料及记录达标扣分
212、检验项目能满足临床需要,能及时提供检查结果
3、现场抽查日间、夜间的急诊检验工作
3、提供24小时急诊检验服务,急诊检验项目能满足临床需要
4、检查新技术、新项目开展情况、开展新的检验项目有审批程序与处理记录
4、医务科对新技术、新项目定期督导检查,对存在问题持续改进
5、由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动,解读检验、检查科室质量控制人员资质11结果、检查室内质控、室间质评的有关资料、合
2、开展的检验项目应有室内质控、有完整的质控记录有失控记录及格证明2失控处理程序标本采集、保存、运送和交接有明文规定不合格、检查失控记录和失控处理程序3的标本有处理的标准和记录
4、检查对床旁检验项目比对和质量控制记录、参加卫生部或者省临床检验中心所组织的室间质控指标达到规定要3
四、全面质量管理、检查标本查对制度执行情况考核要5求临床化学、检验学、血凝、尿液化学、病毒免疫、病毒等PCR与持续改进落实情
6、临床沟通记录是否真实落实大标扣点一项不25分分室间质评全面合格临床微生物室间质评全年细菌鉴定正PT80%o况2确率280%、室间质评不合格项目有分析、处理程序、改进措施
4、对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制
5、有标本查对制度
6、建立于临床沟通制度并落实7蚣杏蚣哈城里将告时[通
1、检查报告的准确性、及时性、规范性及审核制度
1、检查报告单双签字制度执行情况
2、急诊、平诊检验结果按规定时间出具报告急诊检验报告时间,临
2、现场查阅报告单格式3检项目分钟,生化、免疫常规项目受小时;临检常规项目S30W
30、查阅相关记录分415
五、检查报告审核考核要点一项不达分钟,生化免疫常规项目W个工作日,微生物常规项目个工作W
4、检查主管部门督导检查问题持续改进情5制度标准日,时限符合率标扣1分290%况、报告单实行双签字制度
3、报告单格式规范统一4精品文档或者病情需要未请会诊致误诊、漏诊误治(含手术)或者病情加重、住院时间延长者、不执行上级医师查房意见或者对上级医4师查房意见无记录、常规会诊是否小时内完成
524、抽查运行病历及出院病历,检查病历书、每项病历缺陷扣分
1、按照《国家病历书写基本规范(2022年版)》书写病111写质量、浮现丙级病历该项不得分历
2、抽查申请单、处方,检查书写质量、病历浮现拷贝扣分、病历书写要求有对病情分析,体现医疗水平及内涵质232
四、医疗文书质量210分、病历未及时打印视为未完成(己出院病、每份不能按时完成的出院病历量34人)扣分
05、甲级病历之无丙级病历390%,、查看当月出院病历归档记录
41、严格执行核心制度按要求落实三级医师查房制度、首
1、抽查运行病历及出院病历,检查各种医
1.各种医疗工作制度落实执行,诊负责制、会诊制度、病例讨论制度(疑难危重病例疗工作制度落实情况,重点检查与医疗一项不符合扣1分讨论、术前讨论、死亡病例讨论)、危重病人抢救制危重病人未及时下病危和抢救质量和患者安全有关的核心制度的落实2^度、交接班制度、查对制度等核心制度扣分情况2
五、医疗工作制度、严格执行医嘱制度
22、检查交接班记录、病例讨论记录等相关10分执行情况、对住院时间天的患者进行管理与评价3230记录、执行患者评估管理制度
4、检查住院时间超天患者管理记录
330、严格执行医疗技术管理制度
5、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和4危重病人抢救制度延误抢救者、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理、检查单病种管理制度,查相关登记、未开展单病种管理扣分
11152、有规范的单病种管理标准
2、检查临床路径管理工作,检查是否规范
2、未开展临床路径工作扣5分
六、单病种管理及、建立单病种管理登记,每月一次活动,提出持续改进执行临床路径、入径率、变异分析、有分、考核要点达不到要求每项扣31032临床路径工作措施,每季度对单病种管理进行总结分析无患者知情允许书、满意度调查分、规范实施临床路径工作,有登记,每月一次活动,
4、有检验标本和申请单不符合要求的登记记录和反馈
5、医务科对检验报告制度等定期督导检查,对存在问题持续改进
6、有仪器管理制度和试剂管理制度
1、现场检查仪器及试剂考核要点一项不达
1、遵守检验项目和检测仪器操作规程,定期校准检测系统
22、现场检查仪器操作流程标扣1分
六、仪器、试剂管、检测的仪器、试剂须有国家批准或者注册的证明文件分
3、检查以前及试剂的相关文件53理、有规范的标准操作规程
4、检查淘汰不合格的设备和试剂记录
4、及时淘汰经检定不合格的设备和试剂并有记录
5、严格执行《微生物实验室生物安全管理条例》,加强实验室安全管、检查医疗安全工作记录11理、实地检查科室安全管理工作
22、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施
3、统计科室投诉及不良事件、医疗事故情、有不良事件的登记及整改记录况3考核要点一项不达
七、医疗安全分
104、易燃易爆品试剂及化学危(wei)险品专人管理、登记、专柜按规定存
4、检查科室职业暴露后应急措施及记录标扣分1放、加强个人防护
5、定期检查水、电、暖安全及灭火器有效期
67、枳极开展非处罚性不艮事件报告工作
1、检查危(wei)险值报告制度及流程、登
1、有危(wei)险值报告制度及工作流程记、
2、定期与临床医师进行商讨,完善危(wei)险值检验项目内容
2、报告记录及相关统计分析记录考核要点一项不达分
103、配合医院定期对危(wei)险值报告制度的有效性进行评估
3、检查检验人员对危(wei)险值相关知识标扣1分掌握情况
八、建立危(wei)
4、检验人员知晓本部门危(wei)险值项目内容、检查检验人员及时向临床报告危(险值报告制度
45、检验人员能够有效识别和确认危(wei)险值,并及时告知相关医wei
6、及时、准确记录危(wei)险值,有月统计总结分析精品文档第七部份医学影像(放射、、超声、心电图、胃肠镜参照)质量管理考核标准(分)考核项目考核标准考核方法分值扣分标准CT
100、检查科室质量与安全管理质量小组质控、项考核要点一项不达标扣111-
7、科室有质量与安全管理小组1记录分
2、质量与安全管理小组有质控计戈2h、是否按时参加医院及科室会议、未开展三基工作的扣分
2210、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录,至
3、是否及时传达会议内容3少每月活动一次
一、科室质量管理、科务会、科周会、院级会议等是否记录4分
20、质控工作能体现质量持续改进工作4齐全、按时参加医院、科室会议并及时传达内容
5、三基三严培训考核是否开展,开展效果
5、科室质控资料记录齐全
6、科室管理规范、符合标准
7、认真开展“三基三严”培训及考核工作
8、严格执行《放射性同位素与射线装置安全和防护条、检查法律法规的相关制度、措施及落实11例》、《放射诊疗管理规定》、《卫生部关于加强放射情况卫生防护监督管理工作的通知》等法律、法规和规章、检查科室人员准入执行情况
2、医学影像(普通放射、、超声)部门设置、布局、、检查科室开展新技术准入及质控记录2CT3设备设施符合《放射诊疗管理规定》
二、依法执业、依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许分考核要点一项不达标扣分351可证》等、严格执行人员准入制度,技术人员持有执业许可证、上4岗合格证、严格执行技术准入制度5
三、专业设置、、医学影像(包括普通放射、、超声)的服务项、检查专业设置、设施实际能提供服务1CT1精品文档设备、设施情况目能否满足临床需要情况
2、提供24小时急诊检查服务,有急诊绿色通道
2、查看仪器使用、维修、保养记录5分考核要点一项不达标扣1分、仪器使用正常,定期保养、维修
31、有质量控制标准,定期进行质量评价
1、检查质量管理的组织系统、质量控制与
四、执行技术操作改进措施、医务人员应按技术操作规程工作2规范,实行科、检查执行技术操作规程情况、各种检查项目,有操作规程及诊疗常规23孚的质量控制标、检查随访制度的落实情况分考核要点一项不达标扣2分320准,开展临床随
4、有病例讨论、集体阅片及审核制度
4、检查集体阅片的制度以及讨论记录等资访.,定期进行质量、开展临床随访,放射、、超声诊断报告随访有记录料5CT评价、有规章制度和岗位职责、检查有关记录与资料
65、开展的检查、治疗项目能满足临床需求、检查科室开展的项目
11、保证医学影像资料质量、检查影像资料质量记录22
五、医学影像资料
3、检查阳性率统计的质量符合临床1CR、DR甲级片率>60%,废片率VI%
4、检查影像资料储存情况10分考核要点一项不达标扣2分要求情况
3、大型X线机检查阳性率至0%;CT检查阳性率之60%o、影像检查阳性发现与特殊的阴性均有可保存的图象作4依据
1、要求书写规范,内容准确、表达清晰,无非专业用语,
1、检查报告单书写情况图象描述与诊断结论符合,能按照临床提出的要求出、检查相关制度2具报告,检查报告能为临床提供有效信息、检查出具报告的时限3
六、医学影像诊、报告必须由具备资格的人员签发,进修、实习生写2困文口及叼、的报告要有上级医师签名15分考核要点一项不达标扣2分确、规范,有审核、对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告有上级医师复3制度核、更正报告制度、对错误的诊断报告有上级医师的更正、重新报告制度4精品文档、医学影像诊断报告时限普通平片报告时间分钟5090等大型设备检查和各种造影等项目报告时间CT W24小时超声检查报告时间分钟急诊、急诊W30CT心电图、急诊平片检查报告时间分钟
030、环境防护要达到标准,射线有害标识明显,科室导医、检查环境、患者、医务人员防护达标情11标识清晰;患者和医务人员个人防护达标况
七、环境保护与个分考核要点一项不达标扣分102人防护
2、对员工要进行放射防护培训、定期健康检查,有上岗
2、检查放射防护培训、定期健康检查等相合格证关资料
1、有危(wei)险值管理及流程、检查医疗安全工作记录
12、有差错事故登记整改记录
2、实地检查科室安全管理工作
八、医疗安全管理分考核要点一项不达标扣分
152、放射安全有专人管理,有记录
3、积极开展非处罚性不良事件报告工作4精品文档第八部份病理质量管理考核标准(分)考核项目考核标准考核方法分值扣分标准
100、检查科室质量与安全管理质量小组质控
1、科室有质量与安全管理小组1记录、质量与安全管理小组有质控计划
2、是否按时参加医院及科室会议
2、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录,至3
一、科室质量管理少每月活动一次
3、是否及时传达会议内容分考核要点一项不达标扣分202工作
4、科务会、科周会、院级会议等是否记录、质控工作能体现质量持续改进4齐全、按时参加医院、科室会议并及时传达内容
5、科室安排等资料是否及时上报、科室质控资料记录齐全
567、科室管理规范、符合标准
6、主管部门监管材料齐全、病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管、检查落实医疗法规的有关资料和具体措11理指南(试行)》的要求,服务项目满足临床诊疗需施、相关的制度要、检查科室人员准入执行情况
22、严格执行《医疗废物管理条例》、《医院感染管理办法》、
3、检查科室开展新技术准入及质控记录《卫生部临床及时操作规范,病理学分册》等有关法、检查执行技术操作规程情况4
二、依法执业律法规分考核要点一项不达标扣分
51、严格执行人员准入制度从事病历诊断工作和技术工3作的人员资质符合《病理科建设与管理指南(试行)》的要求、严格执行技术准入制度和技术操作规程情况
4、对病检人员进行继续教育、质量与安全培训5
三、开展病理工、临床病理医师能解读临床病理检杳结果、检查相关记录分考核要点一项不达标扣分11101精品文档作情况、有本科能开展病理诊断的服务项目目录,开展的项目
2、实地检查工作情况2满足临床需求,为临床诊断提供支撑服务
3、检查诊断与制片质量,常规切片优良率、对本科不具备、而临床有需求的部份项目有外送定点295%3医院的服务、支持下级医院解决病理诊断问题
4、诊断与制片质量符合相关规定
5、查有关资料及有关登记记录(标本及切
1、有质量管理与改进制度1片交接本、病理申请单及各种消毒记、有病理组织诊断和快速诊断的规范,有会诊制度及记2录)录
四、病理质量管理、有病理标本保存管理的规范、制度•考核要点一项不达标扣分325,2与制度执行、建立并执行标本核对制度
4、各项登记齐全、无漏登情况
5、临床沟通及临床对病理科的满意度调查
6、仪器、试剂及耗材管理
71、报告及时、准确、规范
1、抽查病理报告和病历资料,检查有关记
五、病理报告审核
2、严格执行审核制度录及资料(报告单及记录本)10分彳核要点一项不达标扣1分制度标准、病理组织诊断报告“个工作日3
六、冰冻切片与石
1、冰冻切片与石蜡病理报告切片诊断符合有关规定
1、查阅有关质控记录,符合率N95%蜡病理报告切片诊分氐于一个百分点扣分104M1断相符情况、病理切片与蜡块保存符合规定检查保存情况及相关记录1
七、病理(组织)
2、标本交接记录5分
1、考核要点一项不达标扣1分切片与蜡块保存、废弃物的处理记录
31、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施
1、检查医疗安全工作记录
1、科室无安全管理措施扣1分
八、医疗安全管理
2、有差错事故登记整改记录
2、实地检查科室安全管理工作(危(wei)15分
2、有过失投诉扣1分、积极开展非处罚性不良事件报告工作险品登记、医疗设备维修记录)3精品文档
3、查看危(wei)险值流程
3、发生医疗差错事故扣1分
4、科室加强危(wei)险值管理
4、危(wei)险值登记不全扣1分第九部份医疗安全与持续改进考核标准(分)考核项目考核标准考核方法分值扣分标准100有以下制度,科室组织学习,医务人员熟知、医疗技术风险预警机制及处置程序
1、投诉管理办法
2、查看科室文件1
一、制度健全
3、关于加强医疗纠纷处罚管理的通知
2、现场问询3名医护人20分缺1项制度扣3分一人不知晓扣2分、医疗纠纷病历封存与标本封存制度员
4、投诉处理规程
5、医疗技术伤害处置预案
6、医疗纠纷处置预案
二、安全教育与落7科室以多种形式对相关人员进行医疗安全教育,每月一次查看教育培训登记分次无记录扣分512实有《医疗质量与安全管理制度》,科室人员掌握并落实查看科室文件分无文件扣分,落实不到位扣分5231发现纠纷苗头,及时向医务部、护理部等相关职能部门预警查看纠纷预警登记分次不预警扣分
52、一次无记录扣分;
12、一次纠纷无分析扣分22科室有纠纷登记,有分、一次纠纷无整改措施扣分;32有医患纠纷登记,有分析及整改措施分20
三、不良事件报告析及整改措施、有过失投诉扣分;41与处理、发生医疗差错扣分;
51、发生医疗事故扣分
62、查看科室文件I
1、有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程
1、无制度和流程扣3分、现场问询名医护人分
2310、医护人员对不良事件报告制度的知晓率、一人不知晓扣分2100%22员精品文档临床科室未主动报告医疗安全(不良)事、通过多种途径主动报告医疗安全(不良)事件查看不良事件情况分110件扣分
10、一次无记录扣分;
12、一次无分析扣分;
221、对医疗安全(不良)事件有登记、有分析、有措施查看不良事件登记、分20分
3、一次无整改措施扣2分;
2、对重大不安全事件进行根本原因分析析记录、一次重大不安全事件无根本原因分析扣4分5查看不良事件查询系
1、不良事件漏报1件扣2分每百张床位年报告之件分205统、报告不足者扣分23精品文档每季度一次总结分析,体现持续改进、科1室建立查对制度并在工作中落实、有接获患
2、抽查运行病历及出院病历,检查患者1者危(wei)险值或者其他重要检查结果的处理方法和可安全目标落实情况执行的程序有危(wei)险值可追溯记录及处理记录
2、检查危(wei)险值登记、处理记录
七、患者安全目标
3、正确、规范执行口头医嘱
3、检查口头医嘱执行情况10分1项不合格扣2分、检查不良事件报告情况(叁件张43/
10、鼓励患者参预医疗安全管理4床位/年)
5、毒麻精药品管理符合要求
5、检查毒麻精药品管理
6、积极主动报告医疗不良事件
1、抽查病历,检查医患沟通、知情告知执
1.医患沟通、知情告知不达要求,行情况包括病情、诊疗计划、特殊每项扣
0.2分
八、医患沟通情况
1、按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通5分检查及操作、术前等
2、医患沟通不当引起医疗纠纷该、严格执行患者知情允许制度,规范书写告知文书2项不得分、对患者进行调查,了解沟通情况
2、心、及共乐豕/禹人健康如
八、有过失投诉扣分3nEmy1j/E i-Jxno、检查相关记录不良事件上报记录、医11IJU1疗纠纷登记等、发生医疗差错扣分22
九、医疗安全管理、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施分
15、统计科室投诉及差错、事故情况、发生医疗事故扣分
234、有不良事件、医疗纠纷登记,有分析及整改措施
23、有无私自外转病人或者院外取药
4、其他不符合每项扣1分、积极开展非处罚性不良事件报告制度
34、不违规向外院介绍患者,无违规介绍院外取药
1、
1、检查每月随访登记记录并电话落实是
1、出院病人随访率不达标,每降
十、出院病人随访科室出院病人一周内随访率大于90%否随访5分低1个百分点扣a1分
2、出院随访有效性总结分析(每半年)
2、未进行随访不得分、检查科室完成医疗任务情况
1、检查科室对下级医疗机构进行技术指、完成医院下达的医疗任务,提高核心竞争力,为专业21
十一、医疗工作任疾病患者提供高水平诊疗服务,承担急危重症和疑难导、人员培训执行情况分;点一项不符合要求扣分531病症的诊疗任务,开展双向转诊、检查科室执行医院指令性任务情况务
3、对下级医疗机构进行技术指导,人员培训
2、完成医院卫生应急、支农、援外及其他指3100%令性任务第二部份手术科室医疗质量管理考核标准(分)考核项目考核标准100考核方法分值扣分标准科室有质量与安全管理小组
1、每项不符合要求扣2分
1、质量与安全管理小组有质控计划、检杳科室质量与安全管理小组质控记录
2、科室质量与安全管理小组未
2、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录,至少、是否按时参加医院及科室会议开展质控活动扣5分、3每月活动1次-、是否及时传达会议内容
3、未开展三基工作的扣10分
一、科室质A量管质控工作能体现质量持续改进』、科务会、科周会等记录是否齐全理工作/按时参加医院、科室会议并及时传达内容、科室资料是否及时上报分
15、科室质控资料记录齐全(
6、三基三严培训考核是否开展,开展效果
7、科室管理规范、符合标准
8、认真开展“三基三严”培训及考核工作、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊
1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程疗规范、操作规程执行落实情况、2严格执行人员准入制度、检查科室人员准入执行情况(执业证、一力,4-4J.、严格执行技术准入制度—•、分每项不符合要求扣分外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批资格证)
51、4严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度严格、检查科室开展新技术准入及质控记录业、5执行手术分级管理制度」、有无私自外出会诊、手术或者讲座、
64、有无越权操作记录疾病诊断正确、规范,依据充分,需鉴别的要有鉴别诊断、抽查住院病历,重点考核本科常见住院、1分析病种和疑难危重病例诊疗及时、规范、安全、有效、经济:、主要诊断不符合(疑难病例除外)、诊断、诊疗计划应具体、可行,并在病历中做好记录2不全面、不规范或者遗漏并发症合并症
3、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要的诊断cZk右工/小太也人曲出士口i\c4者诊疗工作求:、因未及时为患者施行应做的必要检查或3Zf的女引、于廿UQ TToUI者病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治(含手术)或者病情加重、住院时间延长者、不执行上级医师查房意见或者对上级医师查房意见无记录、常规会诊是否小时内完成
524、抽查运行病历及出院病历,检查病历书写、每项病历缺陷扣分111质量、浮现丙级病历该项不得分2
四、医疗文书
1、按照《国家病历书写基本规范(2022年版)》书写病历
2、抽查申请单、处方,检查书写质量15分:、病历浮现拷贝扣2分质量
2、病历书写要求有对病情分析,体现医疗水平及内涵质量
3、病历未及时打印视为未完成(已出院)
4、每份不能按时完成的出院病历、甲级病历、无丙级病历、查看当月出院病历归档记录扣分3N90%
405.各种医疗工作制度落实执行,、抽查运行病历及出院病历,检查各种医疗
111、严格执行核心制度按要求落实三级医师查房制度、首工作制度落实情况,重点检查与医疗质一项不符合扣1分诊负责制、会诊制度、病例讨论制度(疑难危重病例讨量和患者安全相关的核心制度的落实情
2、每处医嘱未签字扣
0.2分论、术讨论、死亡病例讨论)、危重病人抢救制度、交况
3、危重病人未及时下病危和接班制度、查对制度、技术准入制度等核心制度抢救扣分、发
五、医疗工作、检查交接班记录、病例讨论记录、技术准242分10制度执行情况
2、严格执行医嘱制度入等相关记录生”非计划再次手术”
3、对住院超过30天、2周与1月再住院及非计划再手术的
3、检查住院超过30天患者管理记录WJJn5分患者进行管理与评价、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危
4、执行患者评估管理制度重病人抢救制度延误抢救者
4、严格执行医疗技术管理制度、有无“非计划再次手术
55、科室质量管理与安全小组活动、查看科室质量管理与安全小组活动记录;
112、严格执行围手术期管理制度管理材料、手术医师分级授权管理、手术医师评价与再授权
3、抽查病历,重点考核本科前位住院病种,25考核要点一项达不到要求扣分
1、手术前进行小结和评估,对病情较重或者手术难度较大4检查术前准备情况是否规范,检查术前的病人进行术前讨论小结、术前讨论执行情况,重点检查术、术前准备术前诊断符合诊疗规范、手术适应症明确、
六、手术管理515分术式选择合理、签署手术知情允许书,手术部位标识等,前诊断、手术适应症、术式、输血、选手术前查对无误择预防抗菌药、风险防范等是否适当、术中管理意外处理措施果断、合理,术中改变术式及
6、检查术中管理及术后处置是否符合规3时告知家属或者代理人等,严格执行手术安全核查和手术风险评估、术后处置术后交接规范,医嘱规范,术后观察认真,7范及时发现并发症并妥善处理,做好术后的病情再评估和、检查重大手术、外请专家手术是否进行4功能锻炼,常见并发症预防措施符合规范审批、术后小时内完成手术记录,即时完成术后首程
8249、术后必须连续记录3天病程记录,术后3天内要有术者
5、检查是否建有手术质量管理数据库并进或者上级医师查房记录行定期分析、高危手术卜一报、审批
10、检查单病种管理制度,查相关登记、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理
11、检查临床路径管理工作,检查是否规范、未开展单病种管理扣分、有规范的单病种管理标准2122
七、单病种管执行临床路径、入径率、变异分析、有、建立单病种管理登记,每月一次活动,提出持续改进措3O理及临床路径5分施,每季度对单病种管理进行总结分析无患者知情允许书、满意度调查、未开展临床路径工作扣分22工作
4、规范实施临床路径工作,有登记,每月一次活动,每季
3、考核要点达不到要求,每项扣度一次总结分析,体现持续改进分
1、科室建立查对制度并在工作中落实、抽查运行病历及出院病历,检查患者安
112、有接获患者危(wei)险值或者其他重要检查结果的处理全明白落实情况方法和可执行的程序有危(wei)险值可追溯记录及处
2、检查危(wei)险值登记、处理情况
八、患者安全理记录、检查口头医嘱执行情况3分项不合格扣分1012目标、正确、规范执行口头医嘱、检查不良事件报告情况
34、鼓励患者参预医疗安全管理、检查毒麻精药品管理
45、毒麻精药品管理符合要求
56、积极主动报告医疗安全(不良)事件
1、抽查病历检查医患沟通、知情告知执行
1、医患沟通、知情告知不达要求,
九、医患沟通
1、按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通情况包括病情、诊疗计划、特殊检查每项扣
0.2分分5情况
2、严格执行患者知情允许制度,规范书写告知文书及操作、术前等
2、医患沟通不当引起医疗纠纷该、对患者进行调查,了解沟通情况项不得分、能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育
231、检查相关记录不良事件上报记录、医
1、有过失投诉扣02分
十、医疗安全
1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施疗纠纷登记等5分
2、发生医疗差错扣05管理、有不良事件、医疗纠纷登记,有分析及整改措施
2、统计科室投诉、差错及事故情况、发生医疗事故扣分
232、枳极开展非处罚性不良事件报告工作;
3、不违规向外院介绍患者,无违规介绍患者院外取药、有无私自外转病人或者院外取药、其他不符合要求扣分
4341、科室出院病人一周内随访率1N90%
1、检查每月随访登记记录并电话落实是否
1、出院病人随访率不达标降低一^
一、出院病H随访5分个百分点扣0」分人随访、出院随访有效性总结分析(每半年)、未进行随访不得分
221、完成医院下达的医疗任务,提高核心竞争力,为专业疾
1、检查科室完成医疗任务情况病患者提供高水平诊疗服务,承担急危重症和疑难病、检查科室对下级医疗机构进行技术指导、2症的诊疗任务,开展双向转诊
十二、医疗工人员培训执行情况作任务
2、对下级医疗机构进行技术指导、人员培训、检查科室执行医院指令性任务情况5分考核要点一项达不到要求扣1分
3、完成医院卫生应急、支农、支边、援外及其他指3100%令性任务第三部份急诊科医疗质量管理考核标准(分)考核项目考核标准考核方法分值扣分标准
100、按照科室质量与安全管理小组管理办法,有工作计划并1实施;
1、查看工作计划和质控小组活动记录;
2、有工作制度并落实;
2、查看工作制度及落实记录;
一、科室医疗
3、有各项工作记录;
3、科室紧急替代制度、人员联系方式是否有质量与安全管、科室有人员的紧急替代程序、方案及人员的有效联系方效及时更新;10分每项不符合扣2分4理小组式;
4、提问各级人员岗位职责;
5、有各级人员的岗位职责;
5、各项管理指标有数据统计,分析评价整改、有质量与安全管理指标的统计,定期的分析、评价及整记录;6改记录
二、人员管理固定急诊医师不扣科室分、有急诊专业培训与考核的记录;查看科室培训计划;
11.
2、有科室的培训计划;
2.查看科室培训考核记录并是否按照规范进
3、无毕业三年以下的医师进行单独值班情况;行;
三、培训管理
4、重点病种的服务流程、规章制度培训、急诊急救技术的
3.查看排班本,执业是否合乎规范要求;10分每项不符合扣3分培训,查看重点病种培训资料并提问有关人员;
4.
5、急诊医师技能培训与考核、技能评价与再培训的相关记
5.技能培训考核及再培训记录;录、有统一规范的急诊(含抢救)服务流程(重点为重点病、查看抢救流程;11种);、查抢救记录是否主治以上主持、书写是否2
四、急诊抢救
2、急诊抢救工作需由主治医师及以上人员主持与负责规范;10分每项不符合扣4分工作的管理
3、抢救记录符合要求
3、是否定期有分析总结;、定期分析、总结
4、有急诊留观患者的管理制度与流程;、查看制度提问掌握情况;、每项不符合扣分1113
五、急诊留观
2、有急诊留观患者超过72小时的处置措施并落实(上报、
2、留观病人是否请专科会诊,登记是否全面;10分
2、无急诊、留观病历该项目不患者的管理处置登记本)得分。