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充精品文档------------------------------------血性心力衰竭利尿剂抵抗的机制及处理对策利尿剂是充血性心力衰竭(心衰)患者最常用的药物,虽然还没有证据表明能改善心衰预后,但它能够改善充血症状然而,利尿剂反抗现象在慢性严重心衰和长期应用利尿剂的患者中较常见充血性心衰患者利尿剂反抗是指在使用足量利尿剂的情况下,心衰患者体内水钠潴留的状态未得到改善而达到了钠、水摄入和排泄的平衡
一、心衰患者利尿剂反抗的发生机制
1.利尿剂的药效学和药代动力学发生改变襟利尿剂由肾近端小管通过有机离子转运体主动分泌到小管液中,阻断肾小管髓褛升支粗段上皮细胞Na+-K+-C1-转运体,从而减少Na+和水的重吸收襟利尿剂在小管液中发挥利尿作用存在一个阈值,任何使小管液中利尿剂浓度降低的因素都会影响其利尿作用
(1)胃肠道淤血利尿剂效应取决于药物的浓度和进入肾脏速度轻度心衰,低剂量反应很好,因会很快被肠道吸收,迅速到达肾小管但严重心衰者肠道淤血和水肿仅供参考学习第1页影响利尿剂的吸收和分布,到达肾小管药物减少,且达峰时间也相应延长,使利尿作用减弱2肾功能不全部份心衰患者伴有不同程度的肾功能损伤,使肾小管分泌利尿剂能力减低,且内源性有机阴离子积聚,与利尿剂竞争有机阴离子转运体,二者均能使小管液中利尿剂浓度减低因此,对中到重度肾功能不全患者利尿效果减弱,需更高的起始剂量3肾血流减少心衰时,体循环血容量不足,激活交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAAS,使肾动脉收缩,肾血流减少,减少利尿剂的分泌部分患者同时服用非笛体类抗炎药NSAIDS,抑制了环氧酶活性,使体内前列腺素合成减少,从而减少肾血流影响利尿剂的分布
2.钠盐摄入未严格控制当肾小管内利尿剂浓度降低后,其对Na+的重吸收能力代偿性增强,此时,若钠盐摄人量较高,则重吸收的Na+增多,利尿剂作用减低
3.远端肾小管上皮细胞增生Stanton和Kaissling研究发现持续泵入吠塞米导致大鼠远曲小管和集合管上皮细胞及其线粒体体积增大,远端小管主细胞增生,转运Na+能力增强因此,仅供参考学习第2页精品文档律利尿剂使用时间较长后可能使远端小管上皮细胞发生代偿性增生,重吸收Na+能力增强
4.神经体液因素的影响心衰时交感神经系统活性增强,直接促进肾小管对钠水的重吸收;RAAS激活,使肾血流减少,利尿剂在肾近端小管分泌减少,降低其尿浓度和达峰时间;RAAS激活所致醛固酮水平升高直接促进钠水潴留
5.低钠血症心衰患者因利尿剂使用过度使钠排泄过多或者RASS激活导致渴觉增强饮水过多而发生低钠血症,肾小球滤过的Na+减少,髓律的Na+浓度减低,从而使利尿作用减弱
二、心衰患者发生利尿剂反抗后的处理对策当慢性心衰患者发生利尿剂反抗时,应首先排除患者是否同时服用影响利尿剂作用的药物如非笛体类抗炎药等,有无过量摄入钠盐、低钠血症V130mrnol/L、肾功能不全或者严重胃肠淤血等并可采用下列措施L由于襟利尿剂半衰期相对短,为减少利尿后钠潴留,应严格限钠,轻度水肿患者限制在23〜g/d,中重度水肿V2g/d
6.对于中到重度肾功能不全、严重心衰肠道淤血或者服用了非留体类药物者,可采用静脉注射或者持续静脉输注,如用吹塞米40mg静脉滴注,继以持续静脉滴注10-40mg/ho通过连续向肾单位输注裨利尿剂,避免其血药浓度降低时发生再吸收反弹,也降低耳毒性风险
7.不同作用部位、不同作用时间的利尿剂联合应用不同利尿剂作用部位和半衰期不同1主要作用于肾髓襟升支髓质部的利尿剂吠塞米、托拉塞米、布美他尼等阻断Na+-K+-C1-转运体,为高效利尿剂,半衰期较短,吠塞米约1h,布美他尼约L5h,托拉塞米3-6ho2主要作用于肾髓襟升支皮质部的睡嗪类利尿剂主要阻断电中性Na+-Cl转运体,为中效利尿剂,有氢氯睡嗪、氯睡酮等,半衰期相对较长,氢氯睡嗪
5.6~
14.8h,氯睡酮3550〜h3主要作用于远曲小管的利尿剂如螺内酯、氨苯蝶咤、阿米洛利可阻断钠通道,为低效利尿剂螺内酯每日服药「2次时平均半衰期19h1324h;〜氨苯蝶咤L52h;阿米洛利6-9ho目前指南推荐〜当发生利尿剂反抗时,可增加剂量、增加次数或者2种以上的利尿剂联合应用禊利尿剂联合睡嗪类利尿剂如氢氯睡嗪、美托拉宗等;当体内醛固酮水平明显增高时,吠塞米可与醛固酮受体拮抗剂联用该联合治疗仅合用于在静脉使用足量律利尿剂无明显疗效的患者足量的静脉用禊利尿剂指静脉注射或者持续静脉滴人总量为160-320mg/do Jentzer等分析有关联合使用厚利尿剂和睡嗪类利尿剂的文献后发现,联合使用利尿剂能明显改善利尿剂反抗,减轻水肿,改善症状,减少襟利尿剂使用量,并能缩短住院天数,减少再入院率欧洲心脏病学会ESC2022年心衰诊断治疗指南推荐在急性心衰患者襟利尿剂反抗时联用氢氯睡嗪50-100mg,或者美托拉宗
2.5-10mg肌酎清除率30ml/min时作用更明显,或者联用螺内酯25〜50mg在无肾功能伤害且血钾正常或者降低时使用;2022年美国心脏病学会基金会和美国心脏协会ACCF/AHA成人心衰诊断治疗指南推荐联用时的睡嗪类剂量为美托拉宗
2.5-10mg/d或者
2.55mg12次/d口服,或者口服氢氯睡嗪25100mg,〜〜〜1-2次/d,或者静脉用氯曝嗪500-1000mg,1-2次/d
8.联用增加肾血流量的药物对动脉血流量减少的患者,可短期应用小剂量多巴胺3u g•kg-i•min-i,小剂量多巴胺主要刺激多巴精品文档胺-----------------------------------------------受体,扩张肾动脉,增加肾血流量和肾小球滤过率,增加尿量
9.血液滤过或者血液透析治疗当上述治疗没有疗效时,考虑血液超滤或者血液透析治疗Freda等分析了近年来有关比较利尿剂和血液超滤对急性失代偿性心衰疗效的研究,发现该疗法在利尿剂反抗的病人仍有效,且能降低再人院率,相比利尿剂治疗,单位体积液体能带走更多的Na+,并且可以控制液体的排出量,可能对交感神经系统和RAAS的激活作用较小,机体对利尿剂的反应也增强当合并肾功能明显伤害时需要进行血液透析治疗对于所有的利尿剂治疗均无效的顽固性心衰患者,宜行超滤或者肾脏替代治疗虽然上述治疗方法对利尿剂反抗有一定疗效,但是有临床研究发现大剂量使用利尿剂、联合应用利尿剂及血液超滤等治疗方法虽能改善充血症状,但能导致电解质紊乱、低血压、低血容量、肾功能伤害(短期内肌酎增高)、运动耐力下降,少见皮疹,听力下降等不良作用,且对心衰患者的预后没有确定的影响,各研究结果也存在差异因此,在利尿剂反抗的处理过程中应密切观察患者临床症状如尿量、体重变化、呼吸仅供参考学习第6页艰难症状的改善,监测血压、电解质、肾功能变化,并据此调整利尿剂剂量和使用方法。