住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准项目什俏基本要求缺陷内容扣分标准得分•首页医疗信息未填写乙级特则说遍根乙级缺科主任或者副主任医师以上人员签名3缺主治医师签名2缺住院医加签名2门（急）诊诊断未填写1门（急）诊诊断有缺陷

0.5入院诊断未填写2入院诊断填写4缺陷

0.5

一、病案首页10准确填写首页各项，不能空项出院诊断未填写2出院诊断填写有缺陷（每项）

0.5出院情况栏未填写或者填写缺陷

0.5/项院内感染栏未填写2手术操作名称栏未生写2手术操作名称填写有缺陷

0.5/项有病理报告，病理诊断未填写I病理诊断填写有缺陷05药物过敏栏空白或者填写错误2除单列项目以外的某项填写或者填写有缺陷02/项缺入院记录（实习医师代写视为缺住记录）丙级

1、要求入院24h内完成，由住院医师完成入院记录；未在患者入院24h内完成入院记录52,普通项目填写齐全未按规定书写再次或者多次入院记录

13、主诉体现症状+（部位）+时间，能患者普通项目填写不全

0.2/项导出第一诊断缺主诉3

二、入院记录

204、现病史必须与主诉相关、能反映本主诉描述有缺陷1次疾病起始、演变，诊疗过程，耍求重缺陷病史5点突出，层次分明,概念明确，运用术语主诉与现病史不符合2准确，有鉴别诊断资料现病史发病诱因描述不清

15、既往史、个人史、月经史、婚育现病史主要疾病发展变化过程描述不清2史、家族史齐全缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录

26、体格检查项目齐全，要求全面、系统或者重点检查发病后诊治情况记述不清晰1症状描述不全（如痛痛五要素）1缺既往更2既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺个人史2个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺月经娇姻史i缺家族史2家族史中与主要诊断相关内容有笊要缺陷1缺体格检杳5体格检查遗漏主要阳性体征3体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征1体格检查眼序颠倒1体格检查记录有缺陷1表格病历体格检查记录有漏项

0.2/项需写专科情况的病类缺专科情况3专科情况记录有缺陷0»5/项辅助检查缺项（无标题或者内容）2辅助检查警写彳『缺陷

0.5/项缺初步诊断3初步诊断书写有缺陷1㈱住院医师处名

31、首次病程记录应当在患者入院8h内•缺首次病程记录或者首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或者鉴别诊乙级完成，内容包括病例特点、初步诊断、断）与诊疗计划诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部份缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案乙级

2、日常病程记录要求对病危患者每日病程部份未在忠齐入院8h内完成首次病程记录5

三、病程记录40至少记录1次病程记录；对病事患者至首次病程记录缺某一部份2/部份少2d记录1次病程记录，对病程稳定的首次病程记录某一部份竹写有缺陷1/部份患者，至少M记录1次病程记录，病程未按规定书写日常病程记录名1/次记录内病程记录中重要的病情变化未记录2/次容要求要及时反映病情变化、分析判断、病程记录中重要的治疗措施未记录2/次处理措施、效果观察，要记录更改重要病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见2/次医岷的原因，辅助检查结果异常的处理措施，要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿，要有出院前Id病程记录，内容包括忠者病情变化情况及上级医师是否允许出院的意见;

3、上级医师首次查房记录应当于患者入院48h内充成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等

4、上级医师首次查房记录要求病危患者每日、病重患者至少3d内、病情稳定患者5d内必须仃上级医师查房记录,对诊断不清、治疗不顺利有科主任或者副主任医师以上人员的查房记录

5、手术科室相关性记录术前要有手术者、麻醉师查看患者的记录;术前Id有病程i已录、术前小结、中等以上的手术要有术前讨论，手术记录应当由手术者有写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24h内完成，术后首次病程记录要及时完成，术后需连续记录配病程记录.病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/次病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/次有抢救医嘱缺抢救记录2/次抢敕记录内容有跳陷指病情变化.抢救措施、参加抢救人员性命职称2/次•死亡病例缺死亡前的抢救记录乙级缺交（接）班记录3/次交（接）班记录仃缺陷1/处未在规定时间内完成转出（入）记录2/次缺阶段小结3/次阶段小结有缺陷2缺会诊记录单2/次会诊记录有缺陷1/处病程记录未反映会诊意见及执行情况1缺特殊检查（治疗）操作记录5特殊检杏（治疗）操作记录有缺陷2缺出院前Id病程记录1缺死亡讨论记录3死亡讨论记录有缺陷1上级查房缺上级医师首次查房记录5首次查房记录未在48h内完成2首次查房记录有缺陷1•危重病例缺科主任或者副主任医师以上人员查房记录乙级疑难病例缺科主任或各副主任医师以上人员查房记录3住院2周以上缺科主任或者副主任医师以上人员传房记录5日常查房记录未按规定时限完成书写2/次缺出院前上级医师允许出院记录2手术相关记录、择期手术缺术前小结3碳术前讨论（中等以上手术）3•融4主治乃以卜的卜尔发财等人确i人平木方索乙级•新开展的予术与大型干术缺山科主仔或者橙权的卜织医师冬幺就乙级认缺术前第•手术齐杏看患齐的记录2缺术前麻醉师查看患者的记录2缺麻醉记录单5麻酹记录有缺陷1/项・炖手术记录乙级手术记录内容仃明显缺陷2/处手术记录未在术后24h内完成5缺术后当天病程记录3术后病程记录有缺陷1缺术后连续3d病程记录（每缺Id扣1分）1缺术后3d内I:级医师查看病人的记录2•曲山除（死亡）记录乙级内容包括主诉、入院情况、入院诊未在出院后24h内完成出院（死亡）记录书写5

四、出院（死亡）记10断、诊疗经过、出院情况、山院诊断、出院（死亡）记录缺某一部份内容2/部份录出院医嘱出院（死亡）记录某一部份内容不全1/部份出院（死亡）记录缺医师签名2缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单乙级住院超过48h缺血尿常规化验结果1住院-18h以1••有血尿常规化验结果，有医嘱但缺辅助检查报告单1/项

五、辅助检查5输血前耍求杳乙肝五项、转获拗、丙病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单1肝抗体、梅毒抗体、H1V规病理报告单（出院时病理报告未1可除外）2已输m病历中缺输血前相关检查结果1/项报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或齐缺标记1/处

1、字迹清晰，无错别字、自造字，有明显涂改乙级不允许有任何涂改

2、打卬病历不在病历中堪仿他人或者代替他人签名乙级能有重旦拷贝，符合有关规定；

3、签仅有书写者印刷体姓名而无签名者2/处

六、基木要求5名要能辨认;

4、医嘱内容应当准确、排版格式、字体字号、字型明显混乱无规律3清晰，每项医嘱应当只包含1个内字迹潦草难认或者有三处以上错别字2容，并注明下达时间，应当具体到分修改处缺修改日期或者修改签名1/处钟正常修改明显影响病历整洁1重复拷贝、同音错字、多或者漏标点、不符合中文书写习惯的排处版签名潦堂不能辨认1/处病历眉栏填写不完整（姓名、页码、住院号等）

0.2/项用非蓝黑墨水或者碳素笔书写1缺医嘱时间

0.5/项医嘱单缺医师签名1/处医嘱中有非医嘱内容处•缺有创检查（治疗）允许书或者缺患者（近亲周）签名乙级•缺手术允许书或者跳患不（近亲3）签名乙级手术允许书内容包括术前诊断、手术有创检查（治疗）、手术允许书缺项2/项名称、木中或者木后可能浮现的并发症、有创检查（治疗）、手术允许H等缺谈话医师i签名2/次手术风险、患者签名、医师签名等，特使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等）缺有患者签名的允许

七、知情允许书102/项殊检查、特殊治疗允许书内容包括特殊书检查、特殊治疗项目.名称、目的、可能输血治疗患者缺患者（近亲属）意见及签名2浮现的并发症及风险、患者签名、医师自动出院患柠，缺患者（近亲属）意见及签名3签名等抛却抢救缺患者（近亲属）意见及找名3知情允许书类书写内容有缺陷次该病历查出缺陷_____项，共计扣_____分，该病历得分:_____分.其他需说明适事宜病历评审员签名日期说明

1、本评价标准合用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部份可运用于其他各类病历质量评价

2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级

3、用于病历的终末质量评价时（D苜先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“•号注明，单列附后）病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历存在3项单项否决所列块陷或者跳入院记录者，为丙级病历:存在单项否决所列缺陷的病历再也不进行痂贵评分

（2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分

（3）对每•书写项目扣分采取累加的计分方法,最高不超过本书写项目的标准分值，如:病程记录部份标准分值为10分,在病程记录部份内的扣分累计最高可达40分；

（4）对狂杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新发展以及有教学意识的加3—5分；

（5）总分100分，根据所得分数划分病历等级290分为甲级，270分为乙级，＜69分为丙级K病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历1首页医疗信息未填写2传染病漏报3缺首次病程记录或者首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划4危重患者住院期间缺科主任或者副主任医师以上人员查房记录5缺手术记录6缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案7新开展的手术与大型手术缺由科主任或者授权的卜.级医师签名确认8缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案9死亡病历缺死亡前的抢救记录；10缺出院记录或柠死亡记录11缺有创检查治疗、手术允许书或者缺患者近亲属签字；12缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检杳报告雌；13有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误M缺整页病历记录造成病历不完整15有明显徐改；16在病历中拿仿他人或者代杵他人签名

2、病历存在以卜重大缺陷者病历质量属丙级病历1终末病历缺入院记录实习医师代笔视为缺入院记录；⑵存在3项以上单项否决所列缺陷；。