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首次病程记录年月日2022050110:20患者,男性,岁,以左肩疼痛,活动受限约小时’为主诉,由急诊以左肱骨外科5814颈粉碎骨折”之诊断收入院现病史该患于小时前被车撞伤左肩,活动受限于职工医院就诊,线检查示左14X肱骨外科颈骨折未治疗,来我院就诊伤后无呼吸艰难,无意识障碍,无发热既往史否认高血压和糖尿病病史否认肝炎,结核等传染病史否认手术,外伤及输血史预防接种史不详过敏史无查体体温脉搏次/分呼吸次/分血压神色神
36.4℃8018:160/100mmHg志清晰,面色润泽,形态形体适中,扶入病室,语声语声清晰,言语满」,气息呼吸平I稳,舌质暗,苔白,脉弦左上臂见专科检查,余皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点无肝掌及蜘蛛痣周身浅表淋巴结未触及肿大颅型正常,未触及包块,无压痛眼睑无水肿,结膜无充血、苍白,巩膜无黄染,粗测视力正常,双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,粗测听力正常鼻腔无畸形,通气良好口唇无发组,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大颈软,未见颈静脉怒病历记录姓名《姓名》床号北床号》科室《科室》住院号《住院号》607-«年月日202205039:40姓名性别男年龄58讨论日期年月日202253参加讨论者主任医师副主任医师主治医师医师医师医师术前诊断左肱骨外科颈粉碎骨折诊断依据病史急性车撞伤病史小时L
14、症状左肩疼痛,肿胀,活动受限
2、体征左肩肿胀,皮下瘀斑存在,压痛阳性,叩击痛阳性
3、辅助检查左肩示左肱骨外科颈骨折4DR手术指征左肱骨外科颈粉碎骨折,不稳定,保守无效手术方案,取左肩前内侧切开1以肱骨近端解剖钢板固定2,术前准备,术区备皮1,术前氨曲南静滴预防感染2L0,术先后赋予八珍汤早晚水煎服补益气血3术中可能发生情况及预防措施,术中前侧切口,解剖保护头静脉1,肱骨外科颈骨折粉碎较重,术中不要过分剥离骨膜,追求解剖复位,这样2会影响血运,造成骨折迟缓愈合或者不愈合,术中透视避免肱骨近端螺钉过长影响关节活动3拟手术名称拟行肱骨近端骨折切开复位,解剖钢板内固定术拟麻醉方式全麻住院医师麻醉科医生术前查房记录日期年月日20220503患者姓名性男年龄岁54目前诊断左肱骨外吸颈骨折诊断依据患者被车撞伤左肩部,伤后左上肢及左肩部疼痛,不能活动来院经示左肱骨CT外踝颈骨折目前情况神清,生命体征平稳查体合作术前禁食水颈软,活动度良肺部呼吸音清,否认心肺病史,无异常辅助检查麻醉适应症拟行左肱骨外骨果颈骨折切开复位内固定术是全身麻醉适应症麻醉诱导前常规吸氧,诱导时注意给药速度,不要过快,防止血压及心率下降的过低插管时喉镜镜片要套上喉镜套,防止交叉感染插管时要以腕部做支撑点,不要以牙做支撑点,防止损伤牙齿,并注意不要损伤口唇插管后听诊肺部及呼吸末二氧化碳监测,确定导管在气管内后,固定气管插管,导管固定要坚固,防止导管脱出术中行生命体征监测术毕病人清醒后拔管,拔管前吸净气管及口腔内的分泌物,防止误吸清醒后送回病房,回病房后吸氧、平卧位、心电监护小时6麻醉禁忌症无麻醉禁忌术后病程记录年月日2022050315:00手术时间:年月日至20225313:3014:30麻醉方式全身麻醉手术方式肱骨近端骨折切开复位,解剖钢板内固定术手术经过麻醉成功后,沙滩椅位,取左肩前内侧切口,于三角肌,胸大肌肌间隙进入,解剖保护头静脉显露肱骨外科颈折端,复位后,肱骨近端解剖锁定钢板固定,透视无异常术中诊断左肱骨外科颈粉碎骨折术后处理措施,患肢肩肘固定带固定1甘露醇毫升静滴,消肿2,20%250,磺莘西林日两次静滴预防感染
34.0住院医师年月日责任主治医师查房记录2022050409:00—住院医师报告病史左肱骨外科颈粉碎骨折术后天1该患术后第一天,患者生命体征平稳,无发热自述昨晚疼痛可忍,未用止痛药物今晨疼痛减轻,左肩肩肘固定带外固定,末梢血运及知觉良好术区敷料包扎完好,无渗出左小腿制动中,无明显疼痛罗栋新责任主治医师允许目前对该患者的诊断和治疗方案,同时提出如下查房意见、依症舌脉,证属外力所致骨断筋伤,肢体内部脉络受损,气血之道不得畅通,滞者为1痛,故疼痛剧烈;患部离经之血淤积不散,瘀则肿胀;骨折严重显著故见畸形;骨断筋伤,筋不束骨,故见活动受限舌质暗,苔白,脉弦具显血瘀气滞之证、中医治则活血化瘀,接骨续筋2方药香药接骨散三七红花续断鹿角霜15g15g15g10g没药丹参元胡补骨脂10g15g15g15g虎魄龙骨赤木骨碎补10g10g10g15g乳香大黄10g5g研末入胶囊每次粒,日三次口服
5、预防感染及深静脉血栓等各类病发症3主治医师:年月日2022050508:20该患术后第二天,患者生命体征平稳,无发热自述术区疼痛可忍,术区敷料包扎完好,无渗出切口略有渗出,略有红肿,换药清洁左肩肩肘固定带外固定,末梢血运及知觉良好左小腿制动中,无明显疼痛继续对症治疗住院医师年月日主任医师查房记录2022050609:10住院医师报告病史左肱骨外科颈粉碎骨折术后天3该患术后第三天,患者生命体征平稳,无发热自述术区疼痛可忍,术区敷料包扎完好,无渗出切口略有渗出,略有红肿,换药清洁左肩肩肘固定带外固定,末梢血运及知觉良好左小腿制动中,无明显疼痛继续对症治疗秦素主任医师允许目前对该患者的诊断和治疗方案,同时提出如下查房意见、依症舌脉,证属外力所致骨断筋伤,肢体内部脉络受损,气血之道不得畅通,滞者为痛,1故疼痛剧烈;患部离经之血淤积不散,瘀则肿胀;骨折严重显著故见畸形;骨断筋伤,筋不束骨,故见活动受限舌质暗,苔白,脉弦具显血瘀气滞之证、中医治则活血化瘀,接骨续筋2方药香药接骨散三七红花续断鹿角霜没药15g丹参15g元胡15g补骨脂10g10g15g15g15g虎魄龙骨赤木山萸肉10g10g10g10g乳香大黄骨碎补自然铜10g5g15g10g研末入胶囊每次粒,日三次口服
5、方中乳香、没药行气活血生肌,
三七、红花、丹参活血祛瘀止痛,元胡活血行气止痛,3续断、骨碎补补益肝肾,接骨续筋,大黄清热泻火,逐瘀通经虎魄、龙骨镇静安神;鹿角霜、补骨脂收敛固涩诸药共用,活血化瘀,接骨续筋加入自然铜、山萸肉补益肝肾、强筋骨;、预防感染及各类骨科并发症3主任医师年月日2022050808:20患者普通状况良好,无发热自述术区略有疼痛,术区敷料包扎完好,无渗出切口略有渗出,略有红肿,换药清洁左肩肩肘固定带外固定,末梢血运及知觉良好左小腿制动抬高放置中,无明显疼痛依症舌脉,证属血瘀气滞证中医治则活血化瘀,接骨续筋方药香药接骨散三七红花续断鹿角霜15g15g15g10g没药丹参元胡补骨脂虎魄10g龙骨15g赤木15g山萸肉15g10g10g10g10g乳香大黄骨碎补自然铜10g5g15g10g研末入胶囊每次粒,日三次口服5继续抗炎对症治疗住院医师年月日责任主治医师查房记录2022051108:20患者普通状况良好,无发热自述术区无明显疼痛,术区敷料包扎完好,无渗出切口无渗出,略有红肿,换药清洁左肩肩肘固定带外固定,末梢血运及知觉良好左小腿制动中,无明显疼痛继续抗炎对症治疗,预防各类并发症主治医师年月日2022051408:20患者生命体征平稳,自述术区无明显疼痛,术区敷料包扎完好,无渗出切口无渗出,线孔周围略红,换药清洁左肩肩肘固定带外固定,末梢血运及知觉良好左小腿制动中,无明显疼痛饮食正常,睡眠正常,二便正常,继续对症治疗住院医师年月日主任医师查房记录2022051708:20患者普通状况良好,无发热左肩无疼痛,术区敷料包扎完好,无渗出切口张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大胸廓双侧对称,无畸形,无局部隆起或者凹陷,无压痛,呼吸节律规整,无胸壁静脉曲张及皮下气肿双侧呼吸运动对称,肋间隙无增宽或者变窄双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜磨擦感及皮下捻发感双肺呼吸音清,双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音无胸膜磨擦音心前区无隆起或者凹陷,未见心前区异常搏动,心尖搏动位置不明显心尖搏动位于第肋间锁中线内侧处,各瓣膜区未触及细震颤,V
0.5cm未触及心包磨擦感心率次/分,节律规整,心音有力,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及杂音,80无心包磨擦音心界不大腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波腹软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未触及墨菲氏征阴性叩诊呈鼓音才那移性浊音阴性肝区、肾区无叩击痛肠鸣音正常次/分,未闻及血管杂音脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动,5自如,无压痛及叩击痛左上臂、左小腿见专科检查,余肢体关节无畸形及肿胀,双下肢无可凹陷性水肿躯体及肢体知觉正常专科检查望诊左肩肿胀,畸形,皮下瘀斑存在左小腿肿胀触诊左肩压痛阳性,左上肢末梢血运及知觉良,左腕挠动脉搏动清左小腿上段外侧压痛阳性,左下肢末梢血运及知觉良好,左足背动脉搏动清叩诊左肘纵向叩击痛阳性左足跟纵向叩击痛阳性量诊左肩活动受限辅助检查左肩示左肱骨外科颈粉碎骨折DR病历记录~~中国痢獭证依据患者男性,岁,男以左肩疼痛,活动受限约小时”为主诉来诊,症5814见左肩疼痛,肿胀,活动受限左小腿上段疼痛舌质暗,苔白,脉弦四诊合参,证属外力所致骨断筋伤,肢体内部脉络受损,气血之道不得畅通,滞者为痛,故疼痛剧烈;患部离经之血淤积不散,瘀则肿胀;骨折严重显著故见畸形;骨断筋伤,筋不束骨,故见活动受限舌质暗,苔白,脉弦具显血瘀气滞之证中医鉴别诊断伤后失血较多,但无面色苍白,四肢发凉,心烦口渴,冷汗自出,神疲眩晕,脉细数无力等症,与气血两虚证鉴别、病史急性车撞伤病史小时
1、症状左肩疼痛,肿胀,1活4动受限左小腿上段疼痛
2、体征左肩肿胀,皮下瘀斑存在,压痛阳性,叩击痛阳性左小腿上段外侧压痛阳性
3、辅助检查左肩示左肱骨外科颈粉碎骨折4DR左小腿正侧位示左腓骨骨折DR西医鉴别诊断左肩肿胀较重,筋膜室张力略高,但末梢血运尚可,末梢动脉搏动清毛<细血管充盈时间秒,被动牵扯痛阴性可与筋膜间室综合征鉴别中医诊断左肱骨外1L科颈粉碎骨折、左腓骨骨折2h铁岭市中医医院F铁岭I|J#科医院血瘀气滞、左腓骨骨折2诊疗计划、骨科二级护理
1、完善相关入院检查,明确诊断
2、中医治则活血化淤,消肿止痛3方药三七活血散三七红花续断乳香15g15g20g10g没药元胡大黄10g20g5g研末入胶囊每次粒,日三次口服
5、左肩三角巾悬吊固定,观察末梢血运及知觉左下肢制动抬高放置
4、择期手术治疗
5、密切观察病人病情变化,有原发脏器损伤可能6住院医师:年月日2022050110:40患者生命体征平稳,赋予左肩三角巾悬吊固定,甘露醇毫升滴每分快速静滴消250125肿完善各项入院检查左小腿正侧位示左腓骨骨折铁岭市中医医院铁岭市.什科医院床号北床号》科室《科室》住院号《姓名《姓名》住院号》607-«住院医师年月日责任主治医师查房记录2022050111:00住院医师报告病史左肩疼痛,活动受限约小时15既往病史健康四诊资料因〃左肩疼痛,活动受限约小时〃入院神志清晰,面色润泽,左肩肿胀,畸形,皮下瘀斑存在左肩压痛阳性,左上肢末梢血运及知觉良,左腕挠动脉搏动清左肘纵向叩击痛阳性左小腿上段外侧压痛阳性,左1下4肢末梢血运中医诊断左肱骨外科颈粉碎骨折L、左腓骨骨折及知觉良好,左足背动脉搏动清舌质暗,苔白,脉弦2西医诊断左肱骨外科颈粉碎骨折L、左腓骨骨折血瘀气滞2治疗赋予左肩三角巾固定,抗炎治疗,左下肢制动查体舌质暗,苔白,脉弦生命体征平稳,无发热,左肩肿胀,畸形,皮下瘀斑存在左小腿肿胀左肩压痛阳性,左上肢末梢血运及知觉良,左腕挠动脉搏动清左小腿上段外侧压痛阳性,左下肢末梢血运及知觉良好,左足背动脉搏动清左肘纵向叩击痛阳性左足跟纵向叩击痛阳性活动受限辅助检查左肩示左肱骨外科颈粉碎骨折DR左小腿正侧位示左腓骨骨折DR罗栋新责任主治医师提出如下查房意见允许目前诊断左肱骨外科颈粉碎骨折左腓骨骨折证属血瘀气滞证方中运用L12三七,红花为主药活血化瘀,配伍乳香,没药祛瘀行气,活血止痛,佐以续断,元胡止痛,大黄泻下,破瘀逐血加入丹参以增加祛瘀活血止痛15g、保持左肩固定,抗炎消肿,改善局部肿胀,预防筋膜间室综合症
2、目前全身状况无手术禁忌,待局部条件允许手术治疗
3、左下肢制动抬高放置4主治医师年月日主任医师查房记录2022050308:10住院医师报告病史患者车撞伤左肩,左小腿伤后约两天既往病史健康四诊资料因左肩疼痛,活动受限约小时入院神志清晰,面色润泽,左肩肿胀,畸形,14皮下瘀斑存在左肩压痛阳性,左上肢末梢血运及知觉良,左腕梯动脉搏动清左肘纵向叩击痛阳性左小腿上段外侧压痛阳性,左下肢末梢血运及知觉良好,左足背动脉搏动清舌质暗,苔白,脉弦―中医诊断左肱骨外科颈粉碎骨折L、左腓骨骨折2血瘀气滞西医诊断左肱骨外科颈粉碎骨折L、左腓骨骨折2治疗入院后赋予左肩制动,抗炎,消肿对症治疗完善各项检测,化验回报无异常,心电图正常心电图查体舌质暗,苔白,脉弦生命体征平稳,无发热,左肩略肿胀,畸形,皮下瘀斑存在左肩压痛阳性,左上肢末梢血运及知觉良,左腕模动脉搏动清左肘纵向叩击痛阳性左小腿略肿胀,左小腿上段夕则压痛阳性,左下肢末梢血运及知觉良好,左足背动脉搏动清左足跟M纵向叩击痛阳性活动受限秦素主任医师提出如下查房意见、允许目前诊断,证属外力所致骨断筋伤,肢体内部脉络受损,气血之道不得畅通,滞者1为痛,故疼痛剧烈;患部离经之血淤积不散,瘀则肿胀;骨折严重显著故见畸形;骨断筋伤,筋不束骨,故见活动受限舌质暗,苔白,脉弦具显血瘀气滞之证于健康皮肤处外敷中药三七散活血化瘀,消肿止痛原方加骨碎补兼顾接骨续筋20g、方中运用三七,红花为主药活血化瘀,配伍乳香,没药祛瘀行气,活血止痛,2佐以续断,元胡止痛,大黄泻下,破瘀逐血加入丹参以增加祛瘀活血止痛15g、肱骨外科颈骨折移位明显,保守无效,具备手术适应症,今日手术治疗2主任医师术前小结年月日2022050309:40患者,,男性,岁,以左肩疼痛,活动受限约小时为主诉,由急诊以左肱骨外5814科颈粉碎骨折”之诊断收入院现病史该患于小时前被车撞伤左肩,活动受限于职工医院就诊,线检查示左14X肱骨外科颈骨折未治疗,来我院就诊伤后无呼吸艰难,无意识障碍,无发热既往史否认高血压和糖尿病病史否认肝炎,结核等传染病史否认手术,夕陶及输血史预防接种史不详查体体温脉搏次/分呼吸次/分血压舌质暗,
36.5℃7018:160/100mmHg苔白,脉弦生命体征平稳,无发热,左肩略肿胀,畸形,皮下瘀斑存在左小腿略肿胀左肩压痛阳性,左上肢末梢血运及知觉良,左腕挠动脉搏动清左小腿上段外侧压痛阳性,左下肢末梢血运及知觉良好,左足背动脉搏动清左肘纵病历记录姓名《姓名》床号北床号》科室《科室》住院号《住院号》607-«向叩击痛阳性左足跟纵向叩击痛阳性活动受限辅助检查线检查示:左肱骨外科颈骨折X术前诊断,左肱骨外科颈粉碎骨折1,左腓骨骨折2手枸旨征,左肱骨外科颈粉碎骨折,不稳定,保守无效1,左腓骨骨折无明显移位,无手术适应症2手术禁忌征无手术禁忌拟施手术方式拟行肱骨近端骨折切开复位,解剖钢板内固定术拟施麻醉方式全身麻醉初拟手术计划,取左肩前内侧切开1以肱骨近端解剖钢板固定2,注意事项,术中前侧切口,解剖保护头静脉1,肱骨外科颈骨折粉碎较重,术中不要过分剥离骨膜,追求解剖2复位,这样会影响血运,造成骨折迟缓愈合或者不愈合,术中透视避免肱骨近端螺钉过长影响关节活动3住院医师术前讨论记录。