推进老年人家庭医生签约服务实施方案

推进老年人家庭医生签约服务实施方案为全面推动医养康养融合发展，推进老年人家庭医生签约服务工作落到实处，擦亮衢州市“世界长寿之都”金名片，根据**等文件精神，结合我市实际，制定本方案

一、总体要求深入实施积极应对人口老龄化国家战略，推进老年人家庭医生签约服务高质量发展，增加服务供给，提升服务能力，优化服务内涵，稳步扩大签约覆盖面，拓展个性化签约服务，让签约老人获得连续、综合、便捷、有效的健康管理服务建立健全老龄健康服务和医疗卫生资源有效融合、医康养护相结合的全方位全周期老年健康支撑体系，实现健康老龄化

二、工作目标在确保服务质量和签约居民获得感的前提下，到2023年6月底，力争全市有需求的65周岁及以上老年人家庭医生签约服务应签尽签，实现全覆盖

三、工作举措

1.组建家庭医生团队家庭医生签约服务要以团队服务形式开展，每个团队至少配备1名家庭医生、1名护理人员，其它家庭医生团队成员可根据居民健康需求和签约服务内容选配家庭医生以基层医疗卫生机构注册的全科医生为主，鼓励经全科医学相关培训合格的其他类别临床医师（含中医类别）、乡村医生及信息咨询服需服务务

5.基本详见老年人基本服务包内容服务包所有内容

1.建立建立困难人群专项（电子）健（电子）健康档案康档案i4困难人群按情况对65周岁以

2.健康相应约困上老年人、高血压、糖尿病等慢性病人规范管理服务难人难人分别进行健康管理服务群服群对

3.医疗按当地医疗救助政策为符合务包象救助服务条件的签约对象减免相关费用

4.基本服务包所有详见老年人基本服务包内容内容

1.建立建立残疾人专项（电子）健康疾健全（电子）档案约人健康档案另

2.健康残疾人按情况对65周岁以上i.疾人管理服务老年人、高血压、糖尿病等慢性病相应务规范包人分别进行健康管理服务为符合条件的不同类型残疾人签i

3.基本约对象开展基本康复服务，包括提供康需服康复服务复指导、心理疏导、无障碍环境适应、务健康教育和咨询服务等

4.基本详见老年人基本服务包内容服务包所有内容退休临床医师加入家庭医生队伍，以基层医疗卫生机构为平台开展签约服务

2.规范签约方式和流程根据《浙江省家庭医生签约服务工作规范（2019版）》的要求，全面规范签约方式和流程一名老年人选择1名家庭医生，与其所在基层医疗卫生机构签订一定期限的服务协议，服务协议明确签约双方的权利义务，并列出服务清单个别以户为单位的签约，家庭医生必须做到充分了解家庭成员情况，将签约内容宣传到位签约周期原则上为1年

3.丰富签约服务内容参照“市老年人家庭医生签约服务内容项目参考清单”（见附件），各基层医疗卫生机构要根据实际设计老年人签约服务包，对不同人群实行分类管理、精准服务对行动不便、失能失智的老年人、残疾人等确有需求的人群，要结合实际提供上门治疗、随访管理、康复、护理、安宁疗护、健康指导及家庭病床等服务，加强医疗质量监管，确保医疗安全

4.优化签约服务方式基层医疗卫生机构要将家庭医生签约服务与老年人健康管理项目、老年健康与医养结合服务项目、参保城乡居民健康体检、老年健康服务专项行动等有机衔接，以满足65周岁及以上老年人健康服务需求为原则，统筹提供服务频次和内容，提高服务质量养老院、乡镇、村（社区）居家养老服务中心（居家养老“共享食堂”）的老年人，由机构所在基层医疗卫生机构每月定期提供健康管理服务

四、工作要求

（一）加强组织领导健全签约服务工作体系，形成政府主导、部门协作，以基层医疗卫生机构为平台的工作机制各乡镇（街道）要加强老年人签约工作的宣传发动，扩大签约服务群众知晓率，全面引导老年人参加家庭医生签约服务卫健部门要全面做好家庭医生签约管理和服务，确保各项任务落实到位，签约服务质量和满意度持续提升

（二）强化资金保障按照衢州市人民政府《关于提升“助老三件事”服务能力的实施意见》（衢政办发［2023）16号）和《衢州市卫健委财政局医保局关于进一步做好家庭医生签约服务经费保障工作的通知》（衢卫发（2022〕22号）要求，建立健全老年人家庭医生签约服务经费长效筹资机制，签约服务费按每人每月不低于5元标准筹措，由医保基金、基本公共卫生服务经费、财政部门保障分别按30%、40%、30%比例分担

（三）健全考核机制卫健部门要根据工作推进情况，进一步完善签约服务考核评价体系，做到精准服务与精准考核相衔接将签约服务数量、服务质量、重点人群签约覆盖率、续签率、健康管理效果、签约居民满意度等作为评价依据，定期开展考核评价，考核结果作为家庭医生签约服务经费分配的主要依据附件市老年人家庭医生签约服务内容项目参考清单附件市老年人家庭医生签约服务内容项目参考清单务包月服务包用服务说明务频内容*次类象

1.建立建立完善电子健康档案，并及电子健康档时更新服务内容案通过门诊、电话、微信、APP

2.个体等接受健康咨询服务并提供健康月化健康指导需服指导有65咨询务年人周岁基本通过公众健康咨询活动及健康知

3.健康及以服务识讲座等方式主动开展健康教育活动，教育服务上签包提供健康教育折页、处方、手册等约人4群

4.健康采用微信或短信等推送方式，推条/知识推送服送日常健康知识、疾病预防知识、养生年保健知识等健康信息务

5.签约为签约居民提供家庭医生预i.门诊预约服约门诊服务需服务务根据签约居民的病情需要提

6.分级供或者协调医疗资源，包括为签约居民诊疗服务联系专家门诊、会诊、大型医疗设备检需服查、住院服务等务

7.慢性为符合条件的签约患者提供最长病连续处方12周的慢性病连续处方服务,并跟踪随需服服务访管理务

18.健康次/生活方式和健康状况评估评估年

19.生活按《老年人生活自理能力评次/自理能力评估》标准进行评估年估包括体温、脉搏、呼吸、血压、身1高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、

10.体次/肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并格检查年对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断1包括血常规、尿常规、肝功能n.辅次/（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶助检查年和总胆红素）、肾功能（血清肌酎和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查

12.中1中医体质辨识和中医药保健医药健康管次/指导理服务年

1.建立建立高血压患者专项（电子）（电子）健健康档案康档案血根据血压分级管理要求，每年少于

2.分级压提供不少于4次面对面随访，不少4随访管理患约高于4次免费血压测量次/者血压年服患者

3.随访与患者一起制定生活方式改务评估和分类进目标，进行有针对性的健康教需服包干预育，调整药物，按需转诊务

4.基本服务包所有详见老年人基本服务包内容内容

1.建立建立糖尿病患者专项（电子）（电子）健健康档案康档案根据血糖分级管理要求，每年尿

2.分级少于病约2提供不少于4次面对面随访，不少随访管理4次/患型糖于4次免费血糖检测年者尿病

3.随访与患者一起制定生活方式改服评估和分类进目标，进行有针对性的健康教需服务者干预育，调整药物，按需转诊务包

4.基本详见老年人基本服务包内容，服务包所有其中体格检查增加足背动脉搏动内容检查名

1.建立建立严重精神障碍患者专项（电子）健重断明（电子）健康档案精确，康档案神在家障居住每年不少于4次随访，不少于少于

2.随访碍的签1次面对面随访，每次随访对患者4评估患约严进行危险性评估次/者重精年服神障

3.分类按病情需求进行分类干预服务，对患者及家属进行有针对性的务碍干预需服健康教育和生活技能方面的康复包务指导，对家属提供心理支持和帮助者详见老年人基本服务包内容，其中健康体检在患者病情许可的情况下，

4.基本征得监护人与（或）患者本人同意后，服务包所有每年进行1次健康检查内容（包括一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖和心电图），可与随访相结合

1.建立建立肺结核患者管理专项（电（电子）健子）健康档案康档案接到上级肺结核患者管理通知单结核

2.第一约结后，72小时内访视，确定督导人员，患者次入户随访核病对居住环境进行评估，对患者及家属进服务患者行结核病防治知识宣传教育和防护指导包

3.督导按规范要求提供督导服药和服药和随访随访服务，进行分类干预管理

4.结案当患者停止抗结核治疗后，要需服评估对其进行结案评估务肺结核患者免费治疗期间的

5.免费常规一线抗结核药物（由结核病定点医药品疗机构提供）

6.密切访视时向结核病患者密切接接触者筛查触者提供筛查服务

7.基本详见老年人基本服务包内容，根服务包所有据签约对象情况与定点医疗机构进行双内容向转诊

1.建立建立计划生育特殊家庭专项（电子）健（电子）健康档案康档案约计相应计划生育特殊家庭对象按情

2.健康划生划生况对65周岁以上老年人、高血压、糖规范管理服务育特育尿病等慢性病人分别进行健康管理服务殊家殊家庭对i.特殊家庭心理援助成员联合街道、

3.心理庭象需服社区两级计生协会人员对计划生育特殊援助务家庭成员实施分类援助务包

4.相关提供生育相关政策咨询服务。