医疗机构变更登记申请书

医疗机构变更登记申请书（请在医疗机构电子化注册系统填报申请书并打印）医疗机构名称（章）青岛医院XXX登记号（共位，依据《医22XXX……（医疗机构代码）疗机构执业许可证》填写统一社会信用代码xxxxxxxxxxxxxxxxxx法定代表人（章）XXX（主要负责XXX人）核准变更登记事项登记号核准变更后登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本单位万元）诊疗科目床位（牙椅）备注主审人意见签字:年月0主管领导意见签字月年0分管委主任核批签字月年0核发〈〈医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号:核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字:医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字年月日备注申请日期青岛市卫生健康委员会制填表说明

一、总体要求

1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用医疗机构根据申请事项选择填写10-1至10-5表格

2、本申请表除法定代表人签字（钢笔或签字笔）、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效；法定代表人签字需用黑色或蓝黑色墨水，不可盖章

3、使用中国法定计量单位和符号

4、规范填写，文字简练，不得涂改

5、申请单位应当在所提交所有材料逐页加盖单位公章

二、封面填写要求

6、医疗机构名称填写第一名称并与印章一致

7、登记号（医疗机构代码）填写《医疗机构执业许可证》登记号

8、申请日期指向卫生计生行政部门提交申请书的日期（现场手签）

三、申请变更登记事项填写要求

9、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写；

10、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“/”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增加（或注销）XX科目”

11、备注填写统一社会信用代码和其他需备注的内容

四、提交文件、证件及上级卫生计生行政部门意见填写要求:

12、申请变更登记提交文件、证件表内填写与提交材料一致；

13、申请变更登记理由简要说明；

14、上级主管部门签署意见由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写

五、受理、审查、核准医疗机构变更登记，核准变更登记事项，核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况均由卫生计生行政部门填写申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称XXX/青岛市义X区X X路X地址/号法定代表人XXX XXX XXX XXX（主要负责人）所有制形式X X/服务对象X X/门诊、急诊、住院等（据实填写）/服务方式合计X X合计/固定义义固定/注册资金资金资金（资本）流动义义流动/资金资金内科呼吸内科专业外科普通增加XX科、XX科、X X专业外科专业……；……诊疗科目床位（牙椅）XX/备注上表中，原核准登记事项按照《医疗机构执业许可证》副本核准事项和医院实际情况据实填写；申请变更登记事项涉及到变更事项直接填写（可以是一项，也可以是多项），不变更的事项填写“/”即可提交文件、证件及上级卫生计生行政部门意见按顺序填写所提交的申请材料名称申请变更登记提交文件、证件因XXX（原因），经XXX研究，拟XXX申请变更（具体变更事项）登记理由法定代表人（主要负责人）签字年月日医疗机构地址邮编联系人电话请填写意见，不得空项上级主管部门签署意见年月日（章）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理通知编号:受理人员意见签字:审查（调查、核实）人员意见签字年月日。