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文本内容:
运行人员工作不集中导致空车脱轨事故
一、事故经过2007年1月24日,某发电有限公司燃料运行部运行丙班当值,15时入厂22节重车,与1号翻车机对位后,16时左右开头翻卸作业,作业为自动运行方式18时10分左右,第20节与第21节重车摘钩时,第21节重车消失提钩后落销状况,重车牵车机带剩余的3节重车前进,翻车机值班员农xx按〃急停〃按钮,翻车机系统电源全部切断,翻卸作业中止农xx汇报班长何xx,经班长同意后,通知其他翻车机值班员,将翻卸作业由自动运行改为手动运行,系统复位后,班长何xx下达命令对最终3节重车“手动操作〃进行翻卸作业值班员农xx和宁xx去轨道衡摘钩作业后,宁xx掌握重车调车机将第20节重车牵入翻车机本体,送空车进入迁车台后返回原位此时,农xx开头翻卸第20节重车,正翻165卸煤结束后,按回翻〃按钮过程中,由于戴手套作业,误碰〃松压〃按钮,造成压车梁松压,第20节车皮反向脱轨农xx发觉车辆脱轨马上按〃停翻〃按钮,停止翻车机本体运行,快速通知班长何xx、运行专工魏X燃料运行部组织人员连夜处理,于25日中午处理完毕,1号翻车系统恢复正常运行
二、缘由分析
(1)值班员进行翻卸作业时精力不集中,手动操作掌握按钮时戴手套作业,是造成此次误碰大事的主要缘由
(2)班组平安教育不够细致,布置作业时平安留意事项交代不到位,平安监护不力,是造成此次大事的缘由之一
(3)大事发生后经现场试验和与厂家技术人员联系,确认翻车机本体翻卸作业时本体“回翻〃和压车梁“松压〃无联锁,也是造成此大事的缘由之
一三、暴露出的问题
(1)电厂技能培训存在漏洞,未有效提高员工的技术水平和工作力量
(2)班组管理不善,班组平安教育、培训未取得实效,危急点告知、事故预想和平安防范措施未仔细执行,各岗位平安职责未得到有效落实,管理人员平安监护缺失
(3)电厂设备管理不到位,设备运行存在平安隐患长期未得到有效解决,自动化过程存在重大缺陷无人重视,设备操作存在随便性
(4)电厂平安管理存在死角,反习惯性违章工作实效性差,工作人员平安意识淡薄,习惯性违章违规操作长期未得到有效遏制,平安技能有待提高
四、防范措施
(1)燃料运行部必需加强人员的教育和培训,有针对性地开展平安教育和技术培训工作,组织全体人员对此次大事进行深刻学习争论,举一反三,吸取阅历教训,强化员工平安意识,提高岗位操作和反违章技能,杜绝类似大事的发生
(2)燃料运行部必需切实加强平安管理,把各项规章制度落到实处针对人员构成的实际状况,扎实开展平安活动,做好作业的危急点分析及预控工作,提高平安生产水平
(3)将各系统的掌握、设备联锁、限位等爱护装置进行一次全面排查,对设备运行中存在的问题及缺陷进行仔细总结,提出书面材料生产技术部负责组织监理、厂家、施工等单位,对设备问题及存在的缺陷进行分析和处理,尽快消退设备缺陷及隐患。