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〃操作失误导致反应波动事故
12.20事故经过2003年12月20日13:58左右,掌握室人员发觉乙烯脱燃氢气流量低报,检查发觉反应压力P工CA-4001-94和乙烯进料F工CA-4001一的SP值都为,反应压力和乙烯进料急剧下降,操作人员认为是仪表故障,马上通知仪表人员进行检查13:59:45班长马上将HS-4001-57打到解除,并准时通知调度14:01:30班长将HS-4001-57打至lj AUTO位.班长命令聚合外操到现场预备将反吹切高压氮气,并通知仪表人员进行检查14:00:18聚合主操将F工CA-4001-1操作模式由串级模式BCAS改为手动MAN模式14:01:13将FICA-4001-10P值从50%改为55%14:01:43FICA-4001-1调整阀开度0P值从55%改为58%14:01:55FICA-4001-1操作模式从手动模式MAN改为自动模式AUTO14:04:06FICA-4001-1设定值SP值从
17.009T/H改为
16.SOT/Hol4:06:09F工以-4001-1操作模式从自动模式AUTO改为串级模式BCAS14:07:09PRCA-4001-94设定值SP从2285kPa改为2290kPao在止匕期间,反应压力4001P94降至2190kPa,反应进料4001F1降至
8.9T/H,直至14:07通过调整都恢复正常,前后历时9分钟反应系统恢复正常,仪表人员经检查没有发觉问题事故类别:生产事故事故缘由事后技术人员通过查看DCS操作更改记录发觉13:58:28,PRCA-4001-94设定值SP值从2320kPa改为150kPa,缘由为误输入;当PRCA-4001-94设定值SP值从2320kPa改为150kPa后,由于投用串级掌握,这直接导致乙烯进料F工CA-4001-1的SP值为0,乙烯进料量急剧下降,反应压力也相应急剧下降整改措施1加强操作人员的培训,提高操作人员的监盘力度和操作水平2对关键掌握参数输入范围进行设定,上述误操作不被确认,并有报警⑶对关键掌握仪表加强维护。