动物诊疗许可证申请表

动物诊疗许可证申请表动物机构名称营业执照上的单位名称地址营业执照上的地址诊疗法人代表张三身份证号机构场所使用产权证的面联系电话情况面积（m2）积执业兽医师资格姓名李四A证号执业执业兽医师资格姓名王五A证号兽医执业兽医师资格姓名陈六A证号营业执照上的地址从业地点从业人员数诊疗活动物医院填动物疾病预防、诊疗、治疗和绝育手术动范围动物诊所填动物疾病预防、诊疗、治疗和绝育手术（不含颅腔、胸腔和腹腔手术）申请人（签章）年月日

（一）动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；（）

（二）动物诊疗场所使用权证明；（）申请材料审

（三）法定代表人（负责人）身份证明；（）核情况

（四）执业兽医师资格证书；（）

（五）设施设备清单；（）

（六）管理制度文本（）发证机关意见年月日福建省农业农村厅制。