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文本内容:
辐射工作单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告(2022年度)单位名称(盖章)时间2022年11月30日省环境保护厅制编写说明、年度评估报告由辐射工作单位负责编写,是对本单位一年中放射性同位素与射线装置安1全和防护状况的全面评估、评估报告一式三份,每年月日前上报省、市环保部门和辐射工作单位各一份
2131、评估报告编写容和所附材料应为打印、复印或者扫描表格填写空间不够,可根据情况3调整大小或者附页、〃放射性同位素和射线装置台账〃只需填写本单位涉及到的容,没有的可不要4如辐射安全可证中种类和围为”使用类射线装置〃,则”放射性同位素和射线装置台H账〃只需填写射线装置台账〃,”放射源〃和〃非密封放射性物质〃两个台账可不要、评估报告中
十七、辐射安全与防护年度监测报告〃必须附由有资5
六、放射性同位素和射线装置台账辐射安全可证(副本)台账复印件Z.
七、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况(包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用品等)
八、辐射安全与防护制度的建立、修订和执行情况详细的制度名称,制定制度的时间,修订情况
九、辐射事故应急预案的制定、修订和执行情况应急预案时间,修订情况
十、辐射工作人员培训情况辐射安全与防护培训序号**性别年龄工作岗位学历所学专业培训时间证书编号卜
一、辐射工作人员个人剂量监测情况个人剂量监测结果[mSv)序号**性别年龄一季度二季度三季度四季度全年
十二、辐射工作人员职业安康检查情况(以体检报告的结论填写)职业安康检查情况序号**性别年龄体检时间检查结果(是否适宜从事辐射工作)
十三、放射性废物情况(包括废物类型、数量、贮存和处理处置等没有的填无)
十四、事故记录〔包括事故原因、类型和后果等没有的填无〕
十五、违纪记录(包括受到责令改正、行政处分情况以及整改结果没有的填无)
十六、辐射平安隐患与整改情况
十七、辐射安全与防护年度监测报告〔附由有资质部门出具的监测报告〕
十八、环保部门意见z.经办人签字单位盖章年月日
一、辐射安全可证粘贴处
一、辐射安全可证〔只需有发证部门填写容的页面〕粘贴处Z.*占贴处Z.法定代表人**复印件粘贴处〔加盖本单位公章〕
四、联系式**职务法定固定代表人挪移传真机构名称辐射安全与防**职务负护管理机构及固定责负责人挪移传真姓名职务所在部门学历固定专职辐射安全与挪移防护管理人员传真(联系人)电子信箱通讯地址邮编
五、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员情况汇总I类n类m类W类V类合计放射源数量非密封放射性物质甲级乙级丙级丙级以下工作场所等级(在相应等级下打g才)I类n类m类合计射线装置数量辐射安全与防辐射工作人员数量总数护管理人员数。