护理记录单书写存在问题及整改措施范文三篇

护理记录单书写存在问题及整改措施范文二篇Measure是一个发音为Cu-ograve的汉语单词shi,它意味着针对特定状况所实行的治疗以下是为大家整理的关于护理记录单书写存在问题及整改措施的文章3篇，欢迎品鉴！【篇一】护理记录单书写存在问题及整改措施护理记录是对住院患者全过程进行真实、客观、精确、准时、完整的记录；它不仅反映护理技术水平、基础理论学问水平、实际工作力量，而且也是医师观看诊疗效果和调整治疗方案的重要依据，同时新的《医疗事故处理条例》明确规定，护理记录是病历的重要组成部分，并以客观资料作为法律文件，为护患双方供应法律爱护及举证依据所以规范护理记录的书写，提高护理记录书写内涵，加强自我防护意识，是护理人员必需要重视的问题笔者自20xx年12月-20xx年11月对本院1000份入院和出院病历进行整理分析，发觉存在问题的护理病历有308份，现就其存在问题分析报道如下1存在的问题及缘由分析

1.1护理记录不严谨，字迹涂改不清，不准时、不精确护理记录书写要求严谨，而在抽查的病例中发觉眉栏填写不全、字迹涂改不清、错字、无标点符号、字迹潦草、格式欠规范等现象占

68.5%211/308,影响护理记录的客观性、真实性，在医疗大事有护士基础理论较差、年轻阅历不足、学问面窄，影响了护理文书的书写质量，另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面观看，分析推断问题的力量与护士责任心和工作态度有关一是护士对护理文书的重要性熟悉不足，表现为书写时马虎大意二是缺乏对护理工作的敬业精神法律意识淡薄护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书特殊是《医疗事故处理条例》实施后，明确规定患者有权复印护理记录在临床实践中，护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题，而忽视潜在的法律问题，对一些可能引起护患纠纷的因素熟悉不足，护士普遍自我爱护不强

3.3管理对策影响护理文书书写质量的关键是人，是护士本身，从这一点动身，我们重点实行下列措施强化法律意识，明确护理记录的作用

331.1利用院内业务培训、专题讲座、案例争论、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的熟悉，从而达到自觉维护护患双方权益的目的有方案、有组织地对护士进行“三基训练，结合医院的需求,派护士外出进修或参观学习，提高护士综合素养举方法律学问讲座，对护理文书中潜在的法律问题进行学习和争论332加强责任心、培育敬业精神对责任心不强、马虎的护士,在运用制度进行约束的同时，关心她们熟悉护理文书质量的重要性;对乐观进取、工作中做出成效的护士予以表彰和嘉奖充分发挥护理管理人员的领导与指导作用要求护士长每天检查护理病历的书写状况，每周发挥科室质量掌握小组的作用，检查动态书写状况，发觉问题准时改正并利用早交班时间学习护理病历的书写规范，通报存在问题

3.332健全考核机制，进行全面质量考核，各病区每周自查，护理部每月专项检查，并进行护理书写质量反馈和整改要求护理记录内涵质量的提高，是一个漫长的过程，需要我们不断提高护士的整体素养，业务水平，需要对护士的观看力量，沟通力量,专科理论水平，甚至文字书写等多方面的力量进行持续改进纠纷时，存在举证不力的缺陷，主要是由于护理人员工作不仔细，责任心不强，缺乏自我爱护意识造成的护理记录不准时、不精确占

25.3%78/308,患者住院期间的护理记录应依据护理级别进行病情观看和记录，只有准时、精确并按规定的时间书写护理记录，才能保证护理记录书的真实性和客观性由于医护人员沟通不到位,医生开具医嘱的时间和护士执行的时间不符，护理人员工作繁忙，造成记录不准时，不精确，不准时，

1.2将护理记录与交班报告相混淆护理记录与交班报告两者间虽然关系亲密，相辅相成，但是两者存在诸多不同因素，其书写挨次、内容、方法、侧重点均不相同，护理记录应记录患者某一时间段的病情变化、所实施的护理状况及护理后的效果，而非本班护士需要嘱下一班护士需要完成或观看的状况而在所检查的护理记录中消失请各班连续观看病情变化等内容占

32.5%98/308,与交班报告基本相同主要缘由为护士将护理记录与交班报告概念相混淆

1.3代写护理记录随着社会的进步和进展，人们的法律意识渐渐增加，医疗争议越来越多但是有的护士法律意识仍旧淡薄，自我爱护意识不强，在抽查的病历中仍有代写护理记录的状况

1.9%6/308,如当上一班的护士漏写记录或漏签名时，让下一班护士代填写，或者直接找他人代写护理记录因代写人不了解患者状况，不能准时发觉问题，影响了护理记录的真实性，其主要缘由是未充分熟悉护理记录作为法律材料的重要性2对策

2.1加强护理人员法律观念，提高法律意识加强法制教育，增加护理人员法制观念，提高法律意识随着社会的进步和进展，在利益的驱使下，医疗争议越来越多，护理人员要充分熟悉到即使在护理患者的过程中即使没有失误，但由于护理记录的缺陷，也会使医务人员在医疗纠纷中担当本不该担当的法律责任；也要充分熟悉到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用；更要充分理解在法制日益健全的今日，医务人员不仅要有高尚的职业道德情操，还必需具备依法行医的综合素养因此，护理人员要仔细学习《医疗事故处理条例》及护理行为的主体资格、护患双方的民事权力和民事义务、护理行为应遵循的基本原则、监护人的挨次和责任等相关法律学问，明确自己在新的医疗环境下所处的位置，从法律的角度来端详护理记录的严谨性和重要性，仔细地书写各种护理文件，从而避开担当不必要的法律责任

2.2加强护理记录书写规范的学习加强护理记录书写规范的学习，提高护士护理记录的书写力量医院应定期组织学习并把握护理文书的书写方法、书写规范和要求要求每个护士熟识并把握护理病历书写规范及细则，同时结合实际存在的缺陷进行分析，科室内相互争论，提出改进方法做到”书写规范，字迹清晰，术语精确，内容真实客观，严禁涂改伪造,还要常常进行护理记录中相关法律问题学问讲座，提高护理人员对规范护理记录书写重要性的熟悉，从而提高护士护理记录的质量

2.3加大护理病历质量环节管理力度护理记录是护理人员对病人病情观看和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书因此，护理人员要强化质量意识，在质量掌握上实行层层把关，从基层抓起首先责任护士常常对自己的分管病历进行自查、自我完善，其次护士长每天要抽查本科室的护理记录并进行指导，护理部每季度组织质控护士长对全院各科室护理记录进行检查,并设有专职质控护士长对入院和出院病历进行抽查，对存在的问题进行统计分析和反馈，并要求准时整改直至规范，以削减书写问题，从而确爱护理记录书写质量【篇二】护理记录单书写存在问题及整改措施在今年8月份我院迎来上级领导及有关专家对我院进行检查指导通过这次检查发觉医院内存在很多问题，依据这些问题我们整改如下护理存在问题大部分护理文件资料,无制定日期；《分级护理制度》未更新；”采血室无显著标示；《护理不良大事记录》为3记录，无缺陷记录；输液室无《输液巡察记录》；《社区出诊服务记录》用“圆珠笔记录，《操作记录单》无生命体征，评估、《家庭治疗操作处置单》不规范整改措施进一步完善护理文件资料，按要求制定各项制度；分级护理制度准时更新在采血室明显位置悬挂标示i护理质量的质控实行院长领导下的护理部一护士长一全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，使用北京市护理质控中心统一下发的《护理不良大事上报登记表》，鼓舞职工主动上报护理不良大事；加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发觉平安隐患，准时实行措施，使护理差错事故毁灭在萌芽状态加强护理文件的书写集中组织进行文件书写培训，要求记录内容要客观、真实、无错字、字迹清楚、无涂改、运用医学术语精确，质控人员和护士长常常检查，发觉问题准时整改，对共性问题护士长会议进行争论统一根据《北京市社区卫生服务技术与管理分册》中”护理文件书写要求制定U社区出诊服务记录、完善社区出诊服务规范、护理质量标准与工作流程护理方面，加强护理人员培训，健全护理工作职责和岗位职责整改结果

1、对《护理文件资料》进行修改并添加制定日期

2、对《分级护理制度》进行了更新

3、在采血室，明显位置悬挂标示

4、制定《不良大事主动报告制度》，鼓舞职工主动上报护理不良大事

5、按要求规范护理文件书写，制定“社区出诊服务记录上地社区卫生服务中心篇三护理文书书写存在的问题转换语，使得记录不连贯

（9）医护协作不协调，记录消失相互冲突医生和护士的记录消失书写时间、内容等的不全都比如医师记录引流量为；200ml,而护士记录为150ml护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血消失两者不全都或自相冲突时就简单对护理记录的真实性产生怀疑10缺少必要的记录内容对未执行的临时医嘱护理记录中未说明缘由；对特别用药如化疗药、白蛋白、甘露醇等无观看记录2护理文书书写存在问题的缘由分析

2.1医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不全都个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不全都也直接导致了内容的不全都

2.2习惯代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床阅历觉得下午输完液以后拔除尿管妥，消失了医嘱与护理记录单不相符的现象

2.3病情观看不严密部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观看不严密，造成了医护记录不全都

2.4护士观念淡薄，缺乏爱护的没有充分熟悉到护理记录书写的法律效力，没有熟悉到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨

2.5责任心不强个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度,对工作不仔细负责，消失漏记、错记的现象

2.6部分护理人员低下护士观看病人的以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、精确地观看和记录对病人实施护理的状况3护理文书书写存在问题的改进方法与措施

3.1转变观念，增加法律意识护士肯定要糊涂地熟悉到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应因此要客观、真实、精确、准时、完整地完成护理文书书写

3.2医护之间多沟通医护通过沟通，使医护记录达成全都尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记

3.3加强专科学问培训，提高观看病情的力量

3.4加强对护理人员书写力量的培训护理部要组织护士进步行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要准时进行争论，分析缘由，实行整改措施

3.5加强检查指导、督促和考核护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，准时发觉问题，准时修改,在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必需遵循客观事实的原则严禁主观臆断，留意前后呼应，不能自相冲突

3.6做你所写，写你所做【篇三】护理记录单书写存在问题及整改措施护理病情记录，是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观看和评价护理效果的过程记录在内容上既照实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的状况是护理人员对病人病情观看和实施护理的原始文字记载，它是病历的重要组成部分，为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平于20xx年3月，参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查，围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析，并提出相应的整改措施1材料与方法从20xx年1月至20xx年12月病案室入档的病历中随机抽查800份，运行病历200份,针对护理方面的内容，即体温单、医嘱单及护理记录单等，按医院护理病历书写规范要求仔细检查，对发觉的问题进行统计分析2结果

2.1医嘱单与护理记录单存在的问题在1000份病历中,发觉医嘱单与护理记录单存在问题5份

17.5%其中1数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等状况59份

33.71%乂2护理措施及效果记录不客观、不精确、不准时、不连续分别为31份

17.71%、24份

13.71%、19份

10.86%、16份

9.14%;3过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15份

8.57%与11份

6.29%

2.2体温单存在的问题在1000份病历中,发觉体温单存在问题61份

34.86%其中乂1体温与⑶病程记录不符23份

37.71%;2盖章不清、记录不规范21份

34.43%;格式书写错误17份

27.87%3争论

3.1问题分析从护理病历书写规范与法律的角度，对调查发觉的问题进行分析

3.

1.1真实性缺陷护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现检查中发觉有些护士根据自己的意向和需要调整修改护理记录，有些重写出于一个人的笔迹，导致不同程度的失真现象，在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大，达

22.4%1为了保持页面清洁，刮去原来的字迹或重新整页抄写，尤其对一些关键词或重要数字进行涂改，一旦发生医疗纠纷，其可信度低;⑵同一个人的字迹完成不同班次的记录，并代签姓名准时间等，反映了护士法律意识淡薄，缺乏自我爱护及证据意识

3.

1.2客观性缺陷护士对主观与客观的推断相混淆，对动态观看病情描述不精确、用词不恰当等护理文书应是护士通过观看、检查等得到的客观状况以及围绕护理问题所实行的护理措施，内容应突出护理行为反应护理效果此外，护理措施中合理饮食也缺乏详细内容类似不客观的记录，占医嘱单及护理记录单存在问题的

14.5%

03.

1.3精确性缺陷护理记录中，应不断对病人进行评估，使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的，护士对压疮进行了具体观看，但其记录为喟氏尾部有压疮，已赐予处理’，而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录，相应的护理措施及动态效果评价也未作具体记录，一旦因病人不满足而投诉时，医护人员将很难举证其中的因果关系

3.

1.4准时性缺陷检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的

15.4%如病人请假外出及拒绝帮助检查等,报告医生及签字不准时等连续性缺陷在检查中还发觉护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口痛苦、便秘等问题，护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有具体记录,其护理评价也欠缺这种连续性缺陷记录，占医嘱存在问题的

6、7%,也是最常见的护理文书书写问题这是护士在处理日常护理工作时，往往只注意完成详细操作，忽视工作环节的整体性、连续性

3.2影响因素

3.

2.1与护士学问不全面有关。