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文本内容:
医院等级评审基本资料(医技部分)
一、药剂科
(一)《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本
(二)药事管理委员会组成、活动、工作制度、职责及会议记录本
(三)药品管理制度记录本包括药品质量管理制度、药品采购制度、药品贮存管理规定等
(四)药学人员三基训练及继续教育记录本
(五)药品引入及退出制度,《药品处方集》和《基本用药供应目录》
(六)处方点评记录,干预措施与落实情况记录本
(七)药物安全性监测记录(药物配伍禁忌、用药失误、滥用药物)()抗菌素管理记录(抗菌药物分级管理、定期监测和调A查评价记录、对抗菌药物过度使用干预和改进)
(九)执行《处方管理办法》情况和培训资料、登记并通报不合理处方情况记录
(十)临床药师工作与管理制度,查房,会诊记录,典型病例分析报告
(十一)特殊药品应用的管理程序与制度等相关法律法规资料
(二)专职营养师及相关的专业人员情况记录
(三)开展住院患者医学营养治疗工作情况记录
(四)指导并开展肠内营养液配制情况及记录
(五)参与肠外营养支持治疗方案的设计情况及记录
(六)开展营养风险筛查和营养评定工作情况及记录
(七)营养科的工作制度和工作人员岗位职责()制定“住院病人的各类膳食的适应症和膳食应用原则”A及执行情况记录
(九)营养医师参与⑴医疗工作查房、会诊、门诊;⑵教学工作完成本专业学生授课及实习带教工作、承担进修带教工作;⑶科研工作开展临床营养科研工作;⑷科普工作开展营养学、临床营养学宣传工作;⑸继教工作参加国家级、省市级学术活动记录(+)营养师参与会诊记录()住院病人就餐率、治疗膳食就餐率,患者满意率等问H卷调查记录
(十二)按照《二级综合医院评审标准实施细则()》版2012要求的内容
(十三)达到的项目必须要有支撑材料(表彰文件、数据A结果、报表、质量分析图等)
九、物诊科
(一)物诊科有紧急意外抢救预案,有必要的紧急意外抢救用的药品器材
(二)物诊科建立各项规章制度和技术操作规范
(三)物诊科有图像质量评价小组,定期开展图像质量评价活动,有记录
(四)物诊科有诊断报告书写规范、审核制度与流程
(五)物诊科有临床随访、定期质量评价、持续改进记录
(六)物诊科有质量与安全管理小组,定期开展质量与安全管理的活动记录
(七)设备专人定期保养、维护、检测记录(开、关记录,故障记录,检修记录)()按照《二级综合医院评审标准实施细则(年版)》A2012要求的内容
(九)达到的项目必须要有支撑材料(表彰文件、数据结A果、报表、质量分析图等)
(十二)药事应急管理制度和预案,药品质量监控工作记录与检验记录
(十三)完善的药品管理信息系统,与信息系统联网运行
(十四)按照《二级综合医院评审标准实施细则(年版)》2012要求的内容
(十五)达到的项目必须要有支撑材料(表彰文件、数据A结果、报表、质量分析图等)
二、医学影像科
(一)《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等相关法律法规
(二)放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证、医技人员上岗合格证
(三)临床随访、定期质量评价、持续改进记录
(四)副高以上职称医师参加临床科室阅片和讨论记录
(五)放射诊疗和放射安全管理(放射废物处理)制度与程序
(六)放射事件的应急预案
(七)环境防护达标情况、辐射安全许可证
(八)上级管理部门对环境与设备检测报告
(九)放射防护培训记录
(十)操作人员定期健康检查体检记录
(十一)设备专人定期保养、维护、检测记录(开、关记录,故障记录,检修记录)
(十二)按照《二级综合医院评审标准实施细则(年版)》2012要求的内容
(十三)达到的项目必须要有支撑材料(表彰文件、数据A结果、报表、质量分析图等)
三、检验科
(一)《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法规资料
(二)对床旁检验与临床实验室相关项目常规检验方法定期对比记录
(三)病原微生物实验室生物安全管理制度、规程
(四)实验室标本处理消毒制度、规程
(五)工作人员安全防护知识培训记录(内容、参加人员签名、考核等记录)
(六)防止意外事故应急预案
(七)对腐蚀药、易燃易爆物、毒性试剂专人保管使用制度()检测系统(仪器设备、试剂、标准品)校准程序及记A录
(九)强制性年检仪器设备的年检记录
(十)对检验结果有影响的辅助设备定期校准记录
(十一)标本接受文件及记录SOP
(十二)不合格标本接收文件及记录(包括申请单、SOP标本量、时间)
(十三)门诊标本采集宣传资料
(十四)生化、临检、免疫、微生物、分子生物学等室内质控文件及质控记录SOP
(十五)项目失控分析、处理记录
(十六)科室负责人检查记录
(十七)质控数据、图表、原始记录分析、处理记录(保存年)3
(十八)室间质控不合格项目分析、处理程序、改进措施(合格率及证明文件)
(十九)实施“危急值报告”制度的执行情况、报告审核记录
(二十)按照《二级综合医院评审标准实施细则(年版)》2012要求的内容
(二十一)达到的项目必须要有支撑材料(表彰文件、数A据结果、报表、质量分析图等)
(一)《病理科建设与管理指南(试行)》、《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》等法律法规资料
(二)开展病理诊断服务项目的目录
(三)对不具备项目开展条件而临床有需求的部分项目,有外送定点医院服务及相关记录
(四)病理质量管理制度及记录
(五)病理组织诊断和快速诊断的规范及记录
(六)标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况及记录
(七)检查申请单相关的记录及资料()病理报告及时、准确、规范,具有严格审核制度及记A录
(九)病理科是否具备相应的保存条件保存期限是否达标及记录
(十)标本的处理、环境保护及人员防护相关规定及记录
(十一)按照《二级综合医院评审标准实施细则(年版)》2012要求的内容
(十二)达到的项目必须要有支撑材料(表彰文件、数据A结果、报表、质量分析图等)
五、输血科
(一)《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试用)和《临床输血技术规范》等有关法律和规范等资料
(二)输血科为临床提供的服务项目(小时用血的服务、24成分输血服务、治疗性血液成分去除、血浆置换等服务)
(三)检查输血管理委员会会议记录
(四)输血质量监测督改职责、工作制度、管理制度与规范的执行情况记录
(五)开展成分输血情况情况
(六)输血前检查项目齐全、审批、核对流程规范及记录
(七)急诊用输血的规定和程度及记录()控制输血感染的方案A
(九)血液入库、核对、交叉配血与发出库的技术操作规程和登记
(十)血液在专用冰箱贮存情况及消毒,细菌培养记录及执行输血技术操作规程(^一)临床用血申请、登记制度及记录H
(十二)履行用血报批手续,执行输血前检验和核对制度及记录
(十三)完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度及记录
(十四)按照《二级综合医院评审标准实施细则(年版)》2012要求的内容
(十五)达到的项目必须要有支撑材料(表彰文件、数据A结果、报表、质量分析图等)
六、手术室
(一)《医院感染管理办法》及卫生部年《医院手术2010部(室)管理规范》和建设部《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律GB50333和规范及资料
(二)手术室的保洁工作规定及记录
(三)接台手术之间的环境卫生规定及记录
(四)洁净手术部空气消毒设备的维护、环境空气质量监测记录
(五)医疗废物及特殊感染手术术后处理规定及记录
(六)各专业手术工作流程与质量标准,落实情况及记录
(七)针对不同患者开展多形式的术前访视项目及记录()手术部位识别标志制度,手术安全核查与手术风险评A估制度与工作流程
(九)维护手术间无菌环境有关规定及记录
(十)各类仪器设备的操作流程及指引
(十一)各类手术配合流程及指引
(十二)手术室工作人员标准预防原则及职业安全防护制度及执行情况记录
(十三)按照《二级综合医院评审标准实施细则(年版)》2012要求的其他内容
(十四)达到的项目必须要有支撑材料(表彰文件、数据A结果、报表、质量分析图等)
七、供应室
(一)消毒供应室有《医院消毒供应中心管理规范》、《清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《清洗消毒及灭菌效果监测标准》、《四川省医疗机构消毒供应中心审核验收标准》和《四川省医院消毒供应中心质量评价指南》等相关法规资料
(二)消毒供应室统一回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应及记录
(三)对工作效率进行定期统计与分析记录
(四)消毒供应室的管理组织和主管部门,人员培训及配备情况记录
(五)消毒供应室建立设备的质量管理.维护和监测制度及相关记录
(六)消毒供应室建立年度工作计划与总结
(七)消毒供应室有岗位职责、操作规程()消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯,并定期分析A效果及记录
(九)消毒供应室有设备管理、器械管理规定
(十)突发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全防护等相关制度
(十一)建立非惩罚性不良事件主动报告制度
(十二)去污区质量管理落实污染物品能及时回收污染物品回收保持密闭
(十三)包装区实行组合/包装检查双人复核制及记录各种手术器械包装指引和质量要求,各类器械包装质量管理的制度
(十四)无菌物品发放记录;(无菌物品存放情况)
(十五)洗消毒监测资料,监测方法及结果记录
(十六)灭菌监测记录;不合格灭菌物品记录情况记录
(十七)灭菌物品追溯与召回的制度
(十八)按照《二级综合医院评审标准实施细则(年版)》2012要求的其他内容
(十九)达到的项目必须要有支撑材料(表彰文件、数据A结果、报表、质量分析图等)
八、营养科
(一)《食品安全法》《医疗机构管理条例》和《临床营养科建设与管理指南(试行)》。