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附件:餐饮服务单位食品安全自查表单位地址法定代表人(负责人)电话食品安全管理员_____________电话_____________当年度第_______次自查整改情况(包括整改时间、自查项目序号自查情况自查不符合项说明措施、完成情况等)持有有效食品经营许可证(餐饮服务许口是口否可证),许可证及其它食品安全信息在许可□有待完善店堂醒目处公示管理口是口否2★按许可项目经营□有待完善□是口否3建立健全食品安全管理组织和制度□有待完善安全明确餐饮服务单位的法定代表人(负责口是口否4★体系人)为食品安全主体责任人□有待完善口是口否5支配备食品安全管理员并持有相关证明□有待完善从事接触直接入口食品工作的从业人口是口否6支员持有有效健康证明口有待完善定期进行食品安全培训,记录保存完口是口否7整□有待完善人员口是口否管理8每天开展晨检并做好记录口有待完善口是口否个人卫生符合要求,无留长指甲、佩带9口有待完善饰物上岗口是口否10*布局流程、经营条件未擅自改变口有待完善场所是否采用透明玻璃隔断(矮柜隔断)或口是口否设备11视频等方式,将餐饮服务关键部位与环口有待完善节进行展示,设备运转正常三防设施齐全,无鼠迹、嶂螂或苍蝇口是口否12等害虫口有待完善通风排烟设施有效运转,通风排烟设施口是口否13无明显污垢□有待完善地面、墙面、顶面材料符合要求,无破口是口否14损、积垢、霉斑等现象□有待完善场所环境干净、整洁、无积水,物品摆口是口否15放整齐□有待完善定期对设施设备进行维护,并做好记口是口否16录,保持设施设备正常运转口有待完善入口处按要求设立预进间或洗手、消□是口否毒、干手设施,设施运转正常水龙头17*□有待完善非手动式墙裙铺设到顶,无明沟地漏带水封,专间门自动关闭安装独立空调,有温度计,温度控制口是口否1825度以下□有待完善未经清洗、加工、脱包食品及原料不进专间或专用口是口否入专间直接接触成品的用水加装净水19操作场所管□有待完善设施,运转正常,滤芯及时更换,记录理完整是否做到“五专”(专人加工、专室制口是口否20作、专用工具容器、专用消毒设施和专□有待完善用冷藏设施),设施运转正常安装空气消毒设施,规范使用并做好消口是口否21毒记录废弃物容器盖子为非手动式,口有待完善垃圾及时清理设有蔬菜、肉禽类、水产类专用清洗池口是口否22或设施并按要求分类清洗□有待完善口是口否加工制作原料、半成品、成品的刀具、砧23□有待完善板等工具,及盛放食品的瓢盆等容器有明显区分标识,并分类分开使用加工口是口否制作配置专用食品留样冷藏设施,按要求规24口有待完善范留样,并做好记录口是口否25食品烧熟煮透,配备中心温度计口有待完善餐厨废弃物交给有资质单位处置,有索口是口否26证资料、协议、回收记录□有待完善做到“五专”管理,不超范围、不超剂口是口否27大食品添加剂量使用食品添加剂使用的食品添加剂口有待完善及“四自及时向监管部门备案“食品“四自“食品在店堂醒目处或菜单上口是口否口28公示配料表有待完善配备餐用具专用清洗池、消毒和保洁设口是口否29*消毒施,数量满足经营需要口有待完善保洁口是口否30消毒保洁设施是否正常运转口有待完善保洁设施密闭、清洁、未存放其它物品,□是口否31标识明显口有待完善做好食品、食品添加剂、食品相关产品口是口否32采购索证索票工作,索证索票资料齐全口有待完善并保存完好口是口否33进行进货查验并做好记录台账口有待完善口是口否口34是否采购禁止生产经营食品有待完善定期检查库存食品,及时清理变质、口是口否采购贮存35过期食品口有待完善贮存散装食品标明食品名称、生产日口是口否口36期、保质期等内容有待完善食品存放离地离墙,有毒有害等物品与口是口否口37食品不混放有待完善口是口否38原料、半成品、成品分开分类存放,蔬口有待完善菜、肉类、水产类食品分开分类存放检验运输(适用中按要求设置与加工制作的食品品种相口是口否口39*央厨房和适应的检验室或委托有资质机构代行检有待完善集体用餐验,检验室设施及检测项目符合要求配送单位)设立检验室的配备与检验项目相适应口是口否40*的检验设施、设备和经专业培训的检验口有待完善人员配备留样专用容器和冷藏设施,以及留口是口否41样管理人员口有待完善配送食品的标识标签、储存、运输等符□是口否42*合要求口有待完善口是口否43未制售禁止制售的高风险食品品种□有待完善其他事项口是口否44有无其它有碍食品安全的行为□有待完善自查结论(可另附页)备注
1、打“★”为关键项;
2、各地可根据当地实际对本自查表进行完善、调整和细化;
3、整改情况要有人签名;
4、自查单位根据实际可合理缺项;
5、表单”自查不符合项说明、整改情况、自查结论”写不下的,可另附纸张,对应自查内容序号逐一填写法定代表人(负责人)签名:日期年月日自查人员签名:日期年月日。