文本内容:
职业病危害接触史确认书姓名性别籍贯婚姻照片文化程度嗜好参加工作时间身份证号职业史及职业病危害接触史接触职业病危起止时间工作单位工种防护措施离岗体检结果害因素年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日既往病史疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注年月日年月日年月口年月口职业病诊断职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注年月口年月日年月日我确认上述提供的信息是完整、真实的如有虚假,本人愿意承担由此带来的一切后果签名日期注以下“职业病危害因素”摘自《职业病危害因素分类目录》
1.粉尘游离二氧化硅粉尘(又称矽尘)、煤尘、石棉粉尘、炭黑粉尘、石墨粉尘、滑石粉尘、云母粉尘、水泥粉尘、铸造粉尘、陶瓷粉尘、铝尘、电焊烟尘、棉尘、植物性粉尘、以及其他粉尘
2.化学因素铅、钵、铭、镉、银、汞、镀、钮等重金属及其化合物、苯、乙苯、甲苯、二甲苯、苯乙烯、三氯乙烯、氯乙烯、四氯化碳、二硫化碳、二氯甲烷、环氧乙烷、硝基苯、苯胺、酚类化合物、甲醛、甲醇、异氟酸酯、环氧树脂等
3.物理因素噪声、手传振动、高温作业、电磁辐射(超高频、高频、工频、激光、微波、紫外辐射等
4.放射性因素X射线、丫伽玛射线、B贝塔射线、a阿尔法射线等
5.生物因素艾滋病病毒(限于医疗卫生人员及人民警察)、布鲁氏菌、伯氏疏螺旋体、森林脑炎病毒、炭疽芽抱杆菌等5类
6.其他因素金属烟、井下不良作业条件、刮研作业等。