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薛家岛街道社区卫生服务中心脑卒中患者随访服务记录表姓名电话电子档案号370211030随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1蛛网膜卜腔出血2脑出血脑卒3脑血栓形成□/□/□/□/□中4脑栓塞□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/类/5腔隙性梗死型6分水岭脑梗死7未分类脑卒中脑1大脑半球左卒中2大脑半球右部□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□3脑干位□/□/□/□/4小脑□5不确定1嘴、眼歪斜2半身不遂目前3舌强言蹇□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□症4智力障碍状5其他症状6没有症状病同症个高、□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□人病葡病血压糖史脂血无尿1褥疮2呼吸道感染并发3泌尿道感染□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□症4深静脉炎情况5其他1构音障碍2失语3面瘫4感觉障碍新5左侧肢体瘫□/□/□/□/□/□/□/□/□卒□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/6共济失调7昏迷中□/□/□/□//□/□/□/□/情8右侧肢体瘫9头疼10□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/况□/呕吐11意识障碍12眩晕13癫痫14没有症状其他新发症状药物名称1用用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药药物名称2情每日次每次用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mgmg况药物名称3每日次每次每日次每次用法用量每日次每次mg每日次每次mgmg mg12345D服药1规律依从2间断□/□/□□/□/□□/□/□□/□/□性3不服药能否1完全自理自理2部分自理□/□/□□/□/□□/□/□□/□/□3完全不能自理康按训复针方治运疗其摩方灸□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□解式动式他吸烟情况(支/天)饮酒情况(两/天)运动频率(次/周)每次持续时间(分钟/次)体重(Kg)腰围(CM)身高血压mmHg////CM血糖mmo I/L1好2一般□/□/□□/□/□□/□/□□/□/□肢体3差功能恢复情况此次1控制满意随访2控制不满意分□/□/□□/□/□□/□/□□/□/□3不良反应类4并发症本次随访医生建议下次随访日期医生签名1234。