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内科大病历书写范文内科病历范文主诉全身皮肤散在瘀点2天现病史患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑,以四肢为甚,伴有牙龈出血,无血便、血尿及呕血,无畏寒、发热,无咳嗽未就诊及治疗今天仍有出现新鲜瘀点,为进一步检查、治疗拟收住院四天前有腹泻自发病以来,无畏寒、发热,无头痛、头晕,无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛及气促无腹胀、腹痛大、小便正常,无血尿、血便食欲、睡眠尚正常双下肢无浮肿既往史10年前有类似病史,经治疗后好转,具体诊断及治疗不详否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史否认有外伤史、手术史及输血史否认有药物及食物过敏史预防接种史不详个人史原籍出生、长大,近五年在ZZ工作,从事化妆品制造工作多年未涉及疫水及传染病区无嗜酒史吸烟史6年,10支/天婚姻生育史:未婚、未育胆囊未触及,胆囊区无压痛脾脏未触及,脾区无压痛肾脏双肾无叩击痛,无腰酸痛膀胱未触及,输尿管无压痛点二阴及排泄物二阴前后二阴正常排泄物未查脊柱四肢脊柱生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛四肢肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张指趾甲指趾甲红润,光泽,形状正常神经系统感觉痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常运动肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常浅反射腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查深反射
二、三头肌反射,挠骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常病理反射Hoffmann―,Babinski―,Gordon―,Chaddock―,Kernig―实验室检查血分析:WBC
12.6xl0e9/L,GRAN%
76.2%胸片示双肺支气管感染辨病辨证依据:四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”缘患儿年幼,肺气虚弱,为风热之邪所袭,邪闭肺络,肺气失于宣肃,膜理开合失度,可致发热,咳嗽鼻咽为肺胃之门,感受风热之邪故见咽红肺与脾密切相关,肺气受损则脾气亦虚,故见纳呆,胃失和降则呕吐,运化失常则大便烂舌红,苔白,脉浮数均为外感风热之征西医诊断依据
1.病史反复发热、咳嗽5天
2.症状、体征发热,咳嗽,有痰,呕吐胃内容物一次,耳痛,纳呆,睡眠差,大便烂咽充血+++,双扁桃体H大双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量干湿性罗音
3、辅助检查血分析WBC
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76.2%,胸片示双肺支气管感染入院诊断中医诊断咳嗽风热型西医诊断急性支气管炎实习医师住院医师中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名.性别男年龄5岁民族.出生地.婚况未婚职业.单位.邮政编码..常住地址...入院时间xx年4月13日10时病史采集时间xx年4月13日10时病史陈述者患儿母亲可靠程度基本可靠发病节气清明后主诉反复发热、咳嗽5天现病史缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院入院时症见患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调既往史既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史个人史母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详出生时无室息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种过敏史自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史月经婚育史:家族史父母健康否认家族遗传病史体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp整体状况望神神志清楚,精神疲倦,表情正常望色正常面容,色泽偏白望形发育正常,营养一般,体型偏瘦望态体位正常,姿势自然,步态正常声音语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、暧气、哮鸣、呻吟等异常声音气味无特殊气味舌象舌红,苔白脉象脉浮数皮肤、粘膜及淋巴结皮肤粘膜皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腌穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征淋巴结双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连头面部头颅头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疳、癣、疤痕眼眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径
2.5mm,对光反应灵敏耳耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常鼻无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常口腔口唇红,无疱疹、皴裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体口0肿大,腭垂居中颈部形对称,无异常肿块态无抵抗强直、压痛,活动无受限气管位置居中甲状腺无肿大或结节颈脉无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征胸部:胸廓外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常乳房大小正常,无红肿压痛肺呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常无胸膜摩擦音、哮鸣音心心尖搏动位于第
4、5肋间左锁骨中线内
0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音血管动脉楼动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉股动脉及肱动脉无抢击音周围血管无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征
(一)腹部视诊腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波触诊腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按叩诊鼓音,无移动性浊音和包块听诊肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音肝脏肋下未触及,肝区无压痛胆囊未触及,胆囊区无压痛脾脏未触及,脾区无压痛肾脏双肾无叩击痛,无腰酸痛家族史否认家族中有类似疾病患者,否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病体格检查T
36.5℃P80次/分R20次/分BP110/70mmHg发育正常,营养不良,神志清楚,精神稍疲,步行入院,平卧位,自动体位,查体合作定向力、计算力正常轻度贫血貌,颜面、口唇无发绡无黄疸全身皮肤散在瘀点、瘀斑,压之不褐色左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结,质中,无触痛,移动度佳,表面皮肤无破溃头颅、五官无畸形,双侧瞳孔等圆等大,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道、鼻腔无异常分泌物伸舌居中,双侧扁桃体未见肿大颈静脉无怒张,颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大胸廓无畸形,胸骨无压痛,双肺呼吸音清,双肺未闻及干、湿性啰音心界正常,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹平软,未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张,未及包块,无压痛、反跳痛,肝右肋下2CM,质中等,无触痛,脾肋下未及肝区轻度叩击痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音约4-5次/分外生殖器及肛周未查脊柱和四肢无畸形,活动度正常,脊柱无压痛和叩击痛,双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,未引出病理征膀胱未触及,输尿管无压痛点二阴及排泄物二阴前后二阴正常排泄物未查脊柱四肢脊柱生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛四肢肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张指趾甲指趾甲红润,光泽,形状正常神经系统感觉痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常运动肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常浅反射腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查深反射
二、三头肌反射,挠骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常病理反射Hoffmann―,Babinski―,Gordon―,Chaddock―,Kernig―实验室检查血分析WBC
12.6xl0e9/L,GRAN%
76.2%胸片示双肺支气管感染辨病辨证依据四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”缘患儿年幼,肺气虚弱,为风热之邪所袭,邪闭肺络,肺气失于宣肃,滕理开合失度,可致发热,咳嗽鼻咽为肺胃之门,感受风热之邪故见咽红肺与脾密切相关,肺气受损则脾气亦虚,故见纳呆,胃失和降则呕吐,运化失常则大便烂舌红,苔白,脉浮数均为外感风热之征西医诊断依据
1.病史反复发热、咳嗽5天
2.症状、体征发热,咳嗽,有痰,呕吐胃内容物一次,耳痛,纳呆,睡眠差,大便烂咽充血+++,双扁桃体H大双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量干湿性罗音
3、辅助检查血分析:WBC
12.6xl0e9/L,GRAN%
76.2%,胸片示双肺支气管感染入院诊断中医诊断咳嗽风热型西医诊断急性支气管炎实习医师:住院医师中医病历,是进行中医临床、教学、科研和卫生保健等项工作不可缺少的科学资料历代医家均很重视病历的书写,早在西汉时期就已有“诊籍”记载继后,又出现了许多名医医案,极大地丰富了祖国医学宝库的内容但是,由于缺乏统一的病历格式,故使不少先贤的宝贵经验未能完整地继承下来为此,全国中医内科病历建设学术讨论会于八二年四月在南京召开会议拟定并通过了《中医内科住院病历书写格式》笔者拟从两方面谈谈中医内科住院病历的书写要求及内容
一、中医病历书写的一般要求
(一)真实、确切:书写病历必须根据病J清如实地加以记录,用辞要准确,尽量采用中医术语
(二)完善、整洁:病历中应填写的项目,均应有目的、有重点、层次分明地加以诃述,避免寥寥数语、简.单疏漏的写法要求用厂钢笔或毛笔书写,字迹工整,严禁涂改
(三)理、法、方、药丝丝入扣:用四诊的理论收集临床资料,用脏腑、八纲、六经等辨证纲领对有关的临床资料加以分析、综合,指出病机之所在,然后辨证立法、造方用药务必使理、法、方、药一线贯通
二、中医病历的具体内容及要求完整的中医病历应包括十项内容模板,内容仅供参考辅助检查BLOOD RTWBC
12.1X1O*9/L,HGB:118g/L,RBC:
5.25X10*12/L,PLT:3X10*9/Lo初步诊断血小板减少查因呵呵你是刚刚实习的吧?一般没有什么标准的范文,各个医院都有自己的一套完整病例方案,都不一样的中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名.性别男年龄5岁民族.出生地.婚况未婚职业.单位.邮政编码..常住地址...入院时间XX年4月13日10时病史采集时间XX年4月13日10时病史陈述者患儿母亲可靠程度基本可靠发病节气清明后主诉反复发热、咳嗽5天现病史缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院入院时症见患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调既往史既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史个人史母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种过敏史自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史月经婚育史家族史父母健康否认家族遗传病史体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp整体状况望神神志清楚,精神疲倦,表情正常望色正常面容,色泽偏白望形发育正常,营养一般,体型偏瘦望态体位正常,姿势自然,步态正常声音语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、暧气、哮鸣、呻吟等异常声音气味无特殊气味舌象舌红,苔白脉象脉浮数皮肤、粘膜及淋巴结皮肤粘膜皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腌穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征淋巴结双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连头面部:头颅头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无方、癣、疤痕眼眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径
2.5mni,对光反应灵敏耳耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常鼻无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常口腔口唇红,无疱疹、锻裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体H0肿大,腭垂居中颈部形对称,无异常肿块态无抵抗强直、压痛,活动无受限气管位置居中甲状腺无肿大或结节颈脉无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征胸部胸廓外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常乳房大小正常,无红肿压痛肺呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常无胸膜摩擦音、哮鸣音心心尖搏动位于第
4、5肋间左锁骨中线内
0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音血管:动脉槎动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉股动脉及肱动脉无抢击音周围血管无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征
(一)腹部视诊腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波触诊腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按叩诊鼓音,无移动性浊音和包块听诊肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音肝脏肋下未触及,肝区无压痛。