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反应蛋白()在儿科临床的应用C CRP年,和首次在急性大叶性肺炎患者的血清中发现一种能在存在时1930Tillett FrancisCa2与肺炎球菌细胞壁中的多糖发生特异性沉淀反应的物质年,等测知它是一种C-1941Avery蛋白质,故称为反应蛋白()年,将其作为临床风湿热诊断标准的次要C CRP1944Jones指标之一后来,人们在非感染性疾病和感染性疾病患者的急性期血清中都测到了,CRP于是人们认为,是组织损伤的一种非特异性反应进一步研究发现病毒或细菌感染、CRP梗塞、免疫复合物沉积等因素都可导致组织损伤在组织损伤的急性期,肝脏合成的一些血浆蛋白显著增加,这些蛋白质通称为急性时相蛋白,其中是急性时相蛋白中变化最显CRP著的一种近年来,随着许多灵敏、准确而简便的检测手段的相继问世,对的研究进展CRP较快,目前,它的测定广泛地应用于临床疾病的早期诊断及鉴别诊断
(一)生物学特性血清(下述若无特殊注明均指血清)由肝脏合成CRP CRP CRP白细胞介素、以及肿瘤坏死因子是其合成的最重要的调节因子的分子量为1b6CRP105500,由含有五个相同的未糖基化的多肽亚单位组成,每个亚单位含有个氨基酸,这些亚单位187间通过非共价键连结成环状的五聚体,并有一个链间二硫键不耐热,度分钟即CRP6630可被破坏若和磷酸胆碱及半乳糖残基结合,则可以激活补体的经典途径并充当调理素的作CRP用近年来研究还发现,具有调节炎症过程和防御感染性疾病的作用CRP正常健康人的值非常低,一般<的正常人<的正常人CRP
0.8g/L,90%
0.3g/L,99%CRP<
1.0g/L而在炎症或急性组织损伤后,CRP的合成则在4~6小时内迅速增加,36〜500小时达高峰,峰值可为正常值的100~1000倍,其半衰期较短(4〜6小时)[11经积极合理治疗后,37天迅速降至正常的水平与组织损伤后修复的程度有密切关系因此〜CRP CRP可作为疾病急性期的一个衡量指标,并且不受性别、年龄、贫血、高球蛋白血症、妊CRP娠等因素的影响,因而它优于其它急性期的反应物质二与其它急性相反应物的比较临床最常用于急性相检测的指标是血沉,它可ESR以间接测量纤维蛋白的水平,但其变化范围在病人与健康人之间交叉较大,因而对其结果的制定受到影响,并且它对急性炎症的反应较慢,一般2〜3天才开始升高,尽管经积极有效地治疗,几周后仍不降至正常,同时还受到年龄、性别、贫血等因素的影响由ESR ESR此看,无论是在出现还是消退时间上,都较差,并且尚受较多因素的影响ESR CRP其它的急性相反应物如-酸性糖蛋白、-糜蛋白酶和血清淀粉样蛋白等都因正常al alA值与异常值间重叠范围较大、对炎症的反应升高缓慢及半衰期较长、正常值或异常值的标准问题未得到解决等,使临床应用受到限制此外,对感染的反应,细胞因子可能在反应之前即升高,但由于对其研cytokins CRP究有限,对它的认识尚待进一步明确三检测方法的测定方法较多,一般分为定性与定量两种包括用纯化了的肺CRP炎球菌组分与病人血清反应的沉淀法、肺炎球菌荚膜肿胀试验、特异性抗血清与反应C-CRP的毛细管沉淀试验、补体结合试验、乳胶凝集试验、乳胶扩散沉淀试验等,但它们的灵敏度低随着放射免疫、荧光免疫、酶标免疫和比浊法等的发展和广泛应用,RIA FIAELISA人们便可在很短的时间内准确地测出血清值目前应用最广泛的是比浊法CRP四在儿科临床的应用是急性相的反应物质,在儿科应用比较广泛虽然CRP CRP浓度的改变仅反映了疾病的非特异性变化,但对临床疾病的诊断、鉴别诊断及疗效的观CRP察上均有重要的参考意义.感染性疾病:长期以来,对感染性疾病的早期诊断、抗生素疗效的观察上仍是一个问1题是感染的急性期反应物组织炎症时,由巨噬细胞释放白细胞介素等刺激肝细胞CRP IL合成参与机体反应,尤其是细菌感染其阳性率可高达它不受其他因素的影CRP96%,响,即使是反应低下、常规检查正常的患者,亦可呈阳性,并随着感染的加重而升高CRP同时它还有助于细菌、病毒感染的鉴别一般来说急性细菌感染,的值在CRP15~35g/L之间,它的值可能与组织损伤的严重程度有关大多数病毒感染的患者,值CRP较低,<有时可升高,甚至>虽然不能准确地用于区分感染的2~4g/L10g/L CRPoo病原,但结合临床表现、其它化验检查及对治疗的反应,对临床的诊断是有一定帮助的还可以用于监测对治疗的反应及是否有合并症出现在临床疑似细菌性感染中,监CRP测未成熟与成熟中性白细胞的比例、白细胞计数及值可指导抗生素的应用若上述各CRP值在发病后小时内仍正常,则可以不用抗生素;若升高的下降后又出现第二次升高,24CRP则应考虑加大抗生素剂量但在新生儿败血症时,在感染控制后或在证实复查细菌培养阴性之前,还不能根据值而停止使用抗生素CRP新生儿期感染新生儿时的是在胎儿期自身产生,而不是由母体经胎盘传递的在CRP新生儿生后天内测是没有特异性的,因为分娩可使应激性升高虽然新生儿的3CRP CRP免疫系统尚不成熟,但在急性炎症时,肝脏可以合成大量的因而大多数细菌感染的新CRP,生儿,在一定时期内均有升高的升高亦可出现于非细菌感染的情况下,如胎粪吸入、CRP,CRP呼吸窘迫综合征等新生儿败血症在活产婴中的发生率为~[由于新生儿,尤其是早产儿常常1%8%10]0不会象年长儿那样出现发热、白细胞升高等支持感染的指标,病原菌的分离、培养需要时间较长,并且阳性率低从而使新生儿败血症的早期诊断受到限制等人[认为Da Silva10]CRP是一种诊断新生儿败血症的手段新生儿败血症早期,的敏感性为CRP47%~100%,特异性是6%〜97%,阴性预期值往往高于阳性预期值变化范围如此之大,可能与的正常值、检测方法、样本的收集时间和方法以及患者的挑选等因素有关CRP脑膜炎自以来,即有报道对于诊断细菌性脑膜炎有指导意义近年来,在1950CRP儿科,还常应用值来鉴别脑脊液结果不能区分的病毒性脑炎及细菌性脑膜炎,并CRP CSF通过监测其值来观察患儿对抗生素的反应中的量要远远低于血清,这可能是由于肝脏合成的释放入血后要通过超CSF CRP CRP滤作用才能到达所致一旦进入,它就与损伤的组织结合由于对研CSF CRP CSF CSFCRP究较少,目前仍沿用血清分析代替等[]发现细菌性脑膜炎与病毒性CRP CSFHansson80脑膜炎患者的血清值有重叠,因而鉴别二者感染不应单靠监测值,还应结合临床CRP CRP表现、作检查及其他可能提供病原学的化验检查进行综合分析CSF细菌性脑膜炎经积极治疗后在几天内迅速下降,而中蛋白升高、糖降低,血RPCSF升高等均有一个滞后期,因此,对治疗的反应要优于其它辅助检查ESR CRP其他神经系统疾病,如分流手术后的脑积水的感染,亦可使用作为监测指标手CRP术后,可升高若维持几天仍高,则提示有术后感染,反之则无感染存在CRP菌血症3%〜4%的发热儿童可发生菌血症,即使许多人找不到明确的感染灶Peltola等认为发热、没有感染征象而伴升高的儿童,有必要考虑深部感染的可能,应作进一CRP步的微生物监测,如血培养等呼吸系统感染在临床上,不能单纯依靠值、白细胞计数和线来鉴别下呼吸道感ESR X染是细菌性还是病毒性虽然当同时肺内有渗出,尤其是病程小CRP4g/L,12时时,应考虑为细菌感染,应使用抗生素治疗,但研究表明,单纯升高,不能准确区分CRP出病毒、细菌感染,亦不能作为是否应用或终止抗生素的指标其他的呼吸道疾病中,的值对临床有指导意义如是反应囊性纤维化加重的一CRP CRP个指标,不伴有感染的支气管哮喘,常正常CRP中耳炎在儿科,几种常见的疾病之一是急性中耳炎大多数人认为它是细菌感染,故常规使用抗生素,但病毒也可能是急性中耳炎的病原微生物学的诊断需要鼓室穿刺,由于这不是常规,从而导致了抗生素的滥用研究表明,CRP在8〜40g/L范围时,结合微生物培养、血清学监测,对于细菌性中耳炎的鉴别诊断有指导意义胃肠道感染在伴有急性腹泻的细菌性或病毒性胃肠炎的鉴别上,等对与Borgnol CRP作了比较,认为优于若则是做大便培养的指征,并且应使用ESR CRP ESR CRP12g/L,0抗生素,这就减少了大量细菌性感染的患者而未用抗生素的比率泌尿系统感染对于鉴别膀胱炎、肾盂肾炎,预测严重肾损害的危险性有一定指导CRP意义当高度怀疑细菌性泌尿系感染时,经积极抗生素治疗后,迅速下降,亦可有下降CRP非常缓慢的骨及关节感染近年来,和发热一起被用于决定关节炎积液时是否需要关节穿刺的CRP指征大多数不伴有败血症性关节炎的急性血源性骨髓炎的患儿,经积极治疗后,升高的在一周内迅速降至正常亦有相似的改变,但它出现的时间及下降的时间要比CRP ESR CRP晚,而白细胞计数则反应不敏感的再度升高可能是败血症性骨炎、关节炎复发的重要CRP指征.慢性炎性改变:对于某些反应炎性的活动、消散及抗炎治疗的效果,均是一个理2CRP想的指标值在与疾病活动严重程度的相关性上要优于及放射学表现在风湿性关CRPESR节炎中,其相关性较大,而在硬皮病、皮肌炎、系统性红斑狼疮,则相关性较小,甚至无相关性对怀疑风湿热的患儿,若正常则不支持诊断对于风湿性心脏炎行激素治疗后,CRP CRP可迅速下降旦若疾病未控制,则停药后出现反弹;若疾病活动期完全控制,则CRP CRP可降至正常.手术前后及烧伤:在儿外科及烧伤患者,对研究较少,一些结果均来自成人3CRP CRP常在术后48〜72小时升高10g/L若无术后合并症,则CRP值下降,3〜7天达正常若0持续不降,则提示继发感染在烧伤上,与烧伤面积、烧伤深度和感染程度有关CRPCRP小面积烧伤与大面积烧伤相比,后者明显升高若不合并感染,则于烧伤后三天CRPCRP开始下降,一个月内迅速降至正常,若合并感染则再度升高CRP.免疫异常及移植:约伴有发热和白细胞增多的免疫异常患者,其血培养证实为细440%菌感染,增高因这类患者感染反应弱,发热可能是严重感染的唯一征象,故要结合相关CRP的化验检查化学治疗、输血等可能影响其它化验结果如,但不会受到影响ESRCRP恶性肿瘤的患者,不会升高,故它的值在指导临床使用抗生素上可能有意义CRP在移植患者,大多数出现排斥反应和急性感染时,均升高等认为,CRP VanLente是肾脏排斥反应的敏感指标,但它不是心脏排斥反应的敏感指标人们还发现,免疫抑CRP制的类型亦对有影响CRP
(五)结论综上所述,在儿科临床的监测中,应用范围较为广泛,在一些领域较CRP常规检直更敏感,特异性较高,它可以辅助细菌与非细菌感染间的鉴别,判断组织炎症或损伤的程度,而且有利于观察患者对治疗的反应及术后监测但据目前的研究数据尚不能将变化作为唯一使用或终止使用抗生素的依据CRP。