体格检查表样本

体格检查表免姓名性别场年月曰冠相片文化程度民族籍贯半身一既往病史寸裸眼右—左—色觉视力色觉矫正:右______左____单色识别能力—眼医师意见签名科眼病其他嗅听力右耳_______m左耳________m觉耳病耳鼻咽鼻病医师意见签名喉科咽喉病其它胡齿牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆口腔牙合医师意见签名科缺齿牙列不齐其它口腔疾病身高Cm体重Kg头颈部脊柱胸、腹部四肢关节外医师意见签名科皮肤病、性病泌尿、生殖肛门淋巴其他内而不毫米P念出/△医师意见科血压汞柱心率次/分签字发育及营养状况神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部肝器管脾其它化验检查要附化验血肝功乙肝五项单据胸部放射线检查医师签字其他检查体检结论及意见医师签字盖章体检医院盖章备注注正常记号为一;体检日期:年月日。