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填报单位:报出日期:企业职工伤亡事故年(月)度报表设备设施工个人防护用没有安全操违反操作规对现场工作教育培训不伤亡合计技术和设计安全设施缺生产场地环劳动组织不具附件有缺品缺少或有作规程或不程或劳动纪缺乏检查或够、缺乏安其他(人)上的缺陷少或有缺陷境不良合理死亡重伤事陷缺陷健全律指挥错误全操作知识故件数死亡重伤死亡重伤死亡中方死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重:伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤j事故类别序号12345678910111213141516171819202122232425总计1物体打击2车辆伤害3机械伤害4起重伤害5触电6淹溺7灼烫X火灾9高处坠落1坍塌11冒顶片帮12透水13放炮14火药爆炸15瓦斯煤尘爆炸16其它爆炸17煤与瓦斯突出18中毒和窒息19其它伤害20单位负责人(安全总监)安全部负责人:制表人:。