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外科学重要知识点(精心整理)外科学无菌术一.无菌术的基本概念与常用办法
1.基本概念外科疾病大致分为损伤、感染、肿瘤、畸形、和其他性质的疾病五类无菌术:是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施,是临床医学的一具基本操作规范,其要紧内容包括灭菌、消毒法、操作规则及治理制度
(1)灭菌法是指杀灭一切活的微生物,包括物理办法和化学办法物理办法高温一常用;紫外线--用于空气的灭菌;电离辐射一一用于药品、抗生素等的灭菌化学办法应用甲醛、环氧乙烷、戊二醛等溶液举行灭菌,课杀灭一切微生物
(2)消毒法又称抗菌法,是指杀灭病原微生物和其他有害微生物,但并别要求清除或杀灭所有的微生物是灭菌法(20-30min可杀死所有微生物)高压蒸汽灭菌物品可保留2周
3.手术人员的术前预备;普通预备,手臂的消毒和穿无菌衣及戴无菌帽的办法A.手臂消毒包括清洁和消毒两个步骤先是用蘸有胖皂液的消毒刷对手及手臂作刷洗,清除皮肤上的各种污渍;然后用消毒剂做皮肤消毒(最经典的皮肤消毒剂是70%的酒精)B.刷手办法、穿无菌手术衣、带无菌手套
(3)戴手套的原则尚未戴无菌手套的手,只允许接触手套套口的向外翻折部分,别能碰到手套外头
(4)接台手术怎么样洗手穿衣?
1.应先做相对无菌手术,再做相对有菌手术
2.如前一次为污染手术,则连接施行手术时,应重新洗手
3.如前一台为无菌手术,手术完毕时手套已破,则需重新洗手
4.如无菌手术完毕,手套未破,延续施行另一手术时,可别重新刷手,仅需用酒精或新洁尔灭菌溶液浸泡5min;或灭菌王涂擦手及前臂,再穿手术衣,戴无菌手套*.手术区域皮肤消毒办法
1.对婴儿、面部皮肤、口腔、肛门、外繁殖器等部位,别能用碘酊消毒,应选用刺激性小的
0.75%毗咯烷酮碘
2.在植皮时,供皮区的消毒可用70%酒精摩擦2-3次
3.涂擦皮肤时消毒剂时,普通由手术中心部向外周涂擦如为感染性伤口、肛门部、结肠造屡口等部位手术,则应自手术区外周向切口部涂擦、
4.已接触污染部位的药液纱布,别应再返擦清洁处手术去皮肤手术范围要包括手术切口身边15CM铺巾的办法*通常先铺操作者的对面或相对别洁区如下腹部、会阴部最终铺靠近操作者的一侧,并用布巾钳将交角出夹住,以防止挪移无菌巾铺下后别可随意挪移,假如位置别正确,只能由手术区向外移,而别应向内挪移大单布的头端应盖过麻醉架,两侧和脚部应垂下超过手术台边30CM上下肢手术在皮肤消毒后,应先在肢体下铺双层无菌中单布肢体近端手术常用双层无菌巾将手脚部包裹二.无菌操作原则
1.无菌操作原则1手术人员无菌区的规定手术人员肩以下、腰以上、腋中线往常的区域属于无菌区域2手术无菌区的规定手术台缘以上、麻醉架及托盘以内的区域3同侧手术人员的换位一人退后一步,背对背转身达另一位置.,以防触及对方别洁区4器械的传递别准从手术人员背后传递器械及用品5手术如手套破损或接触到有菌的地点,应马上更换无菌手套前臂或肘部碰到有菌的地点,应加戴无菌袖套如无菌巾、布单如已湿透,应加盖干的无菌单
(6)手术开始时要清点器械,敷料;手术结束时,检查胸腹等体腔;核对器械后才可关闭切口
(7)切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖,并用巾钳或缝线固定,尽显露手术切口
(8)做切开皮肤或缝合皮肤前,用70%酒精再涂擦枪消毒皮肤一次
(9)切开空腔脏器钞票,先用纱布垫爱护身边组织,以防感染
(10)参观手术的人员别可太靠近手术人员或站得太高,也别可在室内走动
(11)手术中别可通风或用电扇等,以免扬起尘埃,形成污染(手术室也要定期消毒常用乳酸消毒法)
2.几个常考数据刷手至肘上10cm;泡手至肘上6cm;皮肤消毒的范围至少达切口身边15cm;手术时大单应超过手术台缘下30cm;泡手液1/1000苯扎浪镂使用40次后要更换;3品灭菌后可保留2周;手术室每周应完全消毒1次外科病人的体液失调(重点)一.概述
1.体液分布体液细胞内液40%细胞外液20%血浆5%功能性细胞外液组织间液15%无功能性细胞外液成年男性体液量占体重60%,女性占50%,新生儿可达80%细胞内液一一男性占体重40%,女性占35%;细胞外液——男女性均占20%
(1)功能性细胞外液绝大部分的组织间液能迅速的与血管内液体或细胞内也举行交换并取得平衡,这在维持机体的水与电解质平衡方面具有重要作用无功能性细胞外液组织间隙中,其中一小部分仅有缓慢交换和取得平衡的能力,但具有各自的功能,在维持体液平衡方面的作用非常小,称无功能性细胞外液,如结缔组织液、脑脊液、关节液、消化液等
(2)正常血浆渗透压290—310mmol/L(mOsm/L)渗透压的稳定对维持细胞内、外液平衡具有很重要的意义3细胞外液要紧离子成分要紧阳离子是Na+,要紧阴离子是Cl-、HC03-和蛋白质4细胞内液要紧离子成分:要紧阳离子是K+和Mg2+,要紧阴离子是HP04和蛋白质
2.体液平衡及渗透压的调节----------两大调节系统体液及渗透压失衡的调节包括渗透压的维持和血容量的维持渗透压要紧经过下丘脑一垂体后叶-抗利尿激素ADH系统举行调节,血容量要紧经过肾素-血管紧张素AT-醛固酮系统举行调节1下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节机理渗透压升高----下丘脑渗透压感觉器兴奋重汲取水分增加血容量减少一左房胸腔大静脉容量感觉器兴奋ADH分泌增多一肾远曲小管尿量减少动脉压落低--颈动脉窦压力感觉器兴奋尿比重增加2肾素-血管紧张素-醛固酮系统调节机理循环血量减少一一肾入秋小动脉感觉器兴奋、致密斑兴奋、交感神经兴奋刺激近球细胞分泌肾素增加--肝脏分泌的血管紧张素原在肾素作用下转化为血管紧张素I——血管紧张素HI—-肾上腺皮质分泌醛固酮增加一一保Na+保水排K+增加--血容量恢复二.体液代谢的失调渗性脱水.补液是注意补给日需水量2000MI和NACL
4.5G.等渗性缺水的常见病因,临床表现、诊断和治疗**1病因O1消化液的急性丢失;2体液丧失在感染区或软组织内2临床表现恶心、厌食、乏力、少尿、但别口渴;02舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥;03脉搏细速,血压别稳,休克
(3)诊断依据病史和临床表现,血液浓缩,尿比重高
(4)治疗治疗原发病;2静脉滴注平衡盐或等渗盐水;03尿量达40ML/h后补钾;低渗性缺水为啥会浮现尿先多后少?答此刻钠、水并且缺失,但失钠多于失水,故血清钠低于正常范围,细胞外液呈低渗状态机体调节渗透压的代偿机制表现为抗利尿激素的分泌减少,使水在肾小管内的在汲取减少,尿量排出增多,从而提高细胞外液的渗透压但如此会使细胞外液的总量更为减少,于是细胞间液进入血液循环,以部分的补充血容量,为幸免循环血量的再减少,机体将别再顾忌渗透压的维持,此刻神速-醛固酮系统发生兴奋,使肾减少排钠,增加CL和水的在汲取抗利尿激素分泌反而增多使水的再汲取增加,所以,低渗性缺水会浮现尿先多后少的事情
2.水中毒(稀释性低钠)
(1)病因抗利尿激素分泌过多;肾功能别全,排尿能力下落;机体摄入或输注水分过多
(2)临床表现急性水中毒--水过多一-闹二脑细胞肿胀一-颅内压增高一引起一系列神经、精神症状慢性水中毒--症状往往被原发病的症状所掩盖--可有软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等
(3)治疗马上停止水分摄入;严峻者可赋予利尿剂(20%甘露醇、25%山梨醇、速尿等)
3.体内钾的异常
(1)钾的分布体内钾98%存在于细胞内、2%存在于细胞外液后者发挥重要生理作用临床上测定的血钾浓度为细胞外的钾浓度,正常值为
3.5-
5.5mmol/L故临床上测定的血钾值并别能反映体内真正缺钾或钾剩余o反常性酸尿及其产生机制低钾对肾功能有妨碍,低钾血症时,肾小管上皮细胞NH3+生成增加,近曲小管对HC03-重汲取增强,使尿液更加成酸性.另外,缺钾时会导致钠水重汲取障碍.综合作用,使得低钾更容易浮现反常性酸性尿.,此外低钾性碱中毒时,由于肾小管上皮细胞内钾离子浓度落低,使排钾减少而排氢离子增多,尿液呈酸性,故称反常性酸性尿三.酸碱平衡的失调
1.机体酸碱平衡的调节人体经过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄完成对酸碱的调节作用血液中缓冲系统以HC03-/H2C03最重要正常动脉血的PH值为pH=
6.l+log(HC03-/(
0.03*PaC02))从上述公式可见,反映机体酸碱平衡的三大要素为PH、HC03-、PaC02其中HC03-反映代谢性因素,HC03-的原发性减少或增加,可分不引起代谢性酸中毒或代谢性碱中毒PaC02反映呼吸因素,PaC02的原发性增加或减少,则分不引起呼吸性酸中毒或碱中毒正常PH值=
7.35-
7.
45.要维持PH在正常范围内,就必须保持HC03-/H2co3=
201.
1.充分掌握病史,详细检查病人体征了解是否存在导致水、电解质和酸碱失调的原发病检查病人是否存在相应的症状和体征
2.即刻的实验室检查包括血尿常规、血细胞比容、肝肾功能、血糖、血电解质、血气分析、血尿渗透压等
3.确定水、电解质及酸碱失调的类型及程度4优先处理A.积极恢复病人的血容量,保证循环状态良好B积极纠正缺氧状态C.纠正严峻的酸中毒或碱中毒D.重度高钾血症的治疗PHNR是非呼吸妨碍时的PH,即PaC02=40mmHg的PH;PHNM是非代谢妨碍时的PH,PC02每增加(或减少)减少(或增加)
0.008单位输血一.输血概述输血是外科进展的三大要素(麻醉,无菌术,输血)之一,它作为一种替代性治疗,能够补充血容量,改善循环,增加血氧能力,提高血浆蛋白,增进机体免疫力和凝血功能输血前必须认真核对病人和供血者姓名、血型和交叉配血单检查血袋是否渗漏,血液颜XXX有无异常及保存时刻除生理盐水外,别向血液内加入任何其他药物和溶液,以免产生溶血或凝血输血时严密观看病人,询咨询有无别适症状,检查体温、脉搏、血液及尿液颜XXX等输血完毕后仍需观看病情,及早发觉延迟型输血反应输血后血袋应保留2小时,以便必要时化验检查
3.抗凝保存时刻我国目前使用的抗凝剂为枸檬酸盐磷酸盐葡萄糖和酸性枸檬酸盐葡萄糖,在2-8C,抗凝血可保存21天假如在前者加入腺甘,可保存35天血容量计算成人男66-77ml/kg;成人女:
66.5ml/kg;新生儿85ml/kg;幼儿80ml/kg二.输血的并发症及其防治**
1.输血并发症分类1与输入血液质量有关的并发症发热反应、变态反应、过敏反应、溶血反应、细菌污染反应2与大量快速输血有关的并发症循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调3疾病传播肝炎、艾滋病、疟疾、梅毒、人类T细胞白血病病毒I、II型注输血传播的是丙肝、乙肝,甲肝是经过消化道传播1典型症状当病人输入10余毫升血型别合的血后,马上浮现寒战高热、呼吸困难、腰背酸痛;血红蛋白尿、少尿、无尿、急性肾功衰;溶血性黄疸;延迟性溶血反应DHTR可发生在输血后7-14天,表现为别明缘故的发热、贫血、黄疸、血红蛋白尿,普通别严峻此外它可引起全身反应综合征SIRS表现为体温升高或下落,心律失常白细胞溶解及减少,血压升高或外周血管阻力下落甚至发生休克,急性呼吸窘迫综合症ARDS甚至致多器官功能呢过衰竭全身反应综合征是机体失去操纵,过度放大且造成自身伤害的炎症反应,表现为播散性炎症细胞的激活,炎症介质的释放,导致体温升高或下落,心律失常白细胞溶解及减少,血压升高或外周血管阻力下落甚至发生休克2治疗停止输血;抗休克;碱化尿液爱护肾功能使尿液碱化,促进血红蛋白结晶溶血,防治肾小管堵塞;使用甘露醇等利尿药;血液透析治疗;血浆交换3预防加强输血、配血过程中的“三查七对”;严格输血操作规则;尽可能输同型血外科休克重点及多器官功能衰竭名词解释休克shock是机体有效循环血容量减少、组织灌注别脚,细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程,它是一具由多种病因引起的综合征有效循环血量指单位时刻内经过心血管举行循环的血量,别包括储存于肝,脾和淋巴血窦,或停滞于毛细血管的血量多器官功能障碍综合征multiple organdysfunction syndrome,MODS是指急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统并且或序贯发生功能障碍急性肾衰竭acute renalfailure,ARF是指由各种缘故引起的肾功能伤害,在短时亥I几小时至几日内浮现血中氮质代谢产物积聚,水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症,是一种严峻的临床综合病征急性呼吸窘迫综合征acute respiratorydistress syndrome,ARDS是因肺实质发生急性布满性损伤而导致的急性缺氧性XXX,临床表现以举行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征这种临床症候群曾命名为“成人呼吸窘迫综合征“adultrespiratory distresssyndrome,以同新生儿呼吸窘迫综合征RDS相区不知识点外科休克休克的分类休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类把创伤和失血引起的休克均划人低血容量性休克,而低血容量性和感染性休克在外科最常见休克时的循环变化
1.微循环收缩期(休克早期)有效循环血容量显著减少,交感神经兴奋,释放大量儿茶酚胺,使心率加快、心排出量增加,收缩外周及内脏(皮肤、骨骼肌,肝、脾、胃肠等)小动脉,以保证重要器官(心、脑)的血供,毛细血管前括约肌收缩循环“只出别进”
2.微循环扩张期休克接着发展,微循环将进一步因动静脉短路和直捷通道大量开放,微循环“只进别出”,血液滞留,休克加重而进人抑制期
3.微循环衰竭期若病情接着进展,便进人别可逆性休克淤滞在微循环内的粘稠血液在酸性环境中处于高凝状态,红细胞和血小板容易发生聚拢并在血管内形成微血栓,甚至引起弥散性血管内凝血休克诊断诊断关键是应早期及时发觉休克要点是凡遇到严峻损伤、大量出血、重度感染以及过敏病人和有心脏病史者,应想到并发休克的也许;临床观看中,关于有出汗、兴奋、心率加快、脉压差小或尿少等症状者,应疑有休克若病人浮现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压落至90mmHg以下及尿少者,则标志病人已进人休克抑制期脉率脉率的变化多浮现在血压变化之前常用脉率(次/分)/收缩压(mmHg)计算休克指数,帮助判定休克的有无及轻重指数为
0.5多提示无休克,失血量为20%——30%;
1.一
1.5提示有休克,失血量30%——50%;
2.0为严峻休克CVP的正常值为
0.49-
0.98kPa(5-10cmH20)当CVP38℃或90次/分;
③呼吸急促〉20次/分或过度通气,PaC
024.3kPa
(32);
④白细。