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变态反应在特应性皮炎中的作用关于变态反应在特应性皮炎(atopic dermatitis,AD)中的作用,目前有一定争议尽管命名为AD,但其本身不属于I型变态反应,也不一定与变应原致敏有关但总的来说,研究资料显示变态反应在特定AD患者中起到一定作用
(一)特应性关联AD患者的变态反应性疾病发生率高于一般人群多达80%的AD患儿可在儿童后期发生哮喘和/或变态反应性鼻炎,这种从婴儿期AD进展为儿童期及成年早期变态反应性鼻炎和哮喘的过程称为“特应性进程有哮喘的青少年AD发生率高于无哮喘的青少年10%-20%的AD患者存在食物诱发的尊麻疹/全身性过敏反应,而一般人群中仅为在特应性皮炎婴儿中,排除有全身性过敏反应史和特异1%-3%O性IgE阳性患儿后,经双盲安慰剂对照食物激发试验(double-blind,placebo-controlled foodchallenge,DBPCFC)证实的IgE介导的食物过敏率为33%-63%发病较早(〈3月龄)、病情较重的AD与鸡蛋、牛奶和/或花生特异性IgE水平较高有关在合并鸡蛋、花生或尘螭过敏的AD患者中,AD更可能持续到5岁以后AD还与血清IgE升高有关AD患者的皮肤炎症会诱导释放IL-
4、IL-13和胸腺基质淋巴细胞生成素(thymic stomalA.年龄B.社会经济地位和暴露模式C.体重D.性别
5.食物过敏的诊断包含哪两个步骤?A.确定食物致敏,评估食物过敏的程度B.评估食物过敏的程度,确定治疗方案C.确定食物致敏,证实临床过敏D.评估食物过敏的程度,预测复发风险
6.忌食可能带来哪些风险?A.营养过剩和生长良好B.营养缺乏和生长不良C.增加社交活动的机会D.提高免疫系统功能
7.对于牛奶过敏的儿童,忌食可能会导致哪些问题A.铁和维生素D缺乏
8.营养过剩C.生长过快D.社交能力提高
8.气源性致敏原能否诱发AD的皮肤免疫应答?A.能B.不能C.没有明确结论D.只有在成人中能
9.哪种气源性致敏原最常见且与AD临床相关性最显著?A.草本植物B.猫C.尘螭D.花粉
10.环境变应原可能是哪种疾病的诱因?A.肺部感染B.颅内感染C.泌尿系统感染D.特异性皮炎ADlymphopoietin,TSLP),进而导致2型T辅助细胞(T helpertype2,Th2)炎症、Ig类别转换和IgE水平升高IgE水平通常为数千kU/L,但也可能达到数万kU/Lo IgE水平随着AD改善而下降在AD幼儿患者中,IL-13变异型与总IgE水平轻度升高以及食物变应原(最常为鸡蛋)致敏有关在成人中,10年随访发现,总IgE水平升高与持续性、泛发性湿疹有关AD是发生食物过敏的主要危险因素当前的假说认为,经受损的皮肤屏障暴露于食物变应原可导致食物致敏和食物过敏特别要注意,丝氨酸肽酶抑制剂Kazal5型(SPINK5)缺陷与食物激发试验证实的食物过敏有关此外,出生时皮肤屏障功能损害可预测2岁时存在食物过敏因此,有多项临床试验正在研究皮肤屏障对食物过敏的预防作用
(二)变应原致敏多项研究显示,AD患者的食物及气源性致敏原致敏率增加平均而言,50%的AD儿童和35%的AD成人对常见变应原敏感,但不同人群研究所得比例差别很大(7%-78%)AD患者总IgE升高较常见,在进行过敏原特异性IgE检测时,可导致非特异性IgE结合,进而升高假阳性结果风险解决办法之一是稀释样本,这在研究实验室可行,但在常规临床医学中不常用变应原致敏的证据并不能证实存在临床相关变态反应如果通过血液或皮肤试验检出变应原特异性IgE,且患者在接触含有该变应原的物质后出现症状,则认为存在有临床意义的变态反应或变态反应性疾病当怀疑幼儿存在食物过敏时,必须确定临床反应性,因为回避食物变应原可能使生长期儿童面临营养不良的风险AD婴幼儿更常对食物敏感,在美国、日本、澳大利亚和欧洲,小麦和鸡蛋致敏最普遍5岁以上的儿童和成人更常对气源性致敏原敏感,成人及儿童中均最常见尘螭致敏根据特应性斑贴试验(atopy patchtesting,APT),AD患者的尘螭致敏率也更高一些研究比较了不同国家AD患者的变应原致敏模式,发现不同国家的致敏模式有很大差异,且证实变应原致敏与社会经济地位较高有关,并取决于暴露模式例如,一项哮喘预防试验纳入来自12个国家的2184例AD婴儿,其均有特应性疾病家族史,发现总体有53%的婴儿IgE230kU/L(因国家而异,范围为35%-67%)o一半以上的婴儿对变应原敏感(特异性IgEN
0.70kU/L),19%为单敏,37%为多敏近半数婴儿对至少1种食物敏感(鸡蛋最常见),1/3对至少1种吸入性变应原敏感(尘螭最常见)不同国家中各种变应原的致敏率有很大差异,例如,在澳大利亚和比利时,蛋清致敏率分别为54%和23%O
(三)食物过敏对于食物诱发的AD反应,急速摄入致病食物引起AD发作,包括红斑增多和湿疹瘙痒加剧IgE介导的反应可在几分钟至几小时内发作,非IgE介导的反应则可能需数小时至数日若长期食用该食物,患者会有持续性皮损食物过敏的诊断包含2个步骤确定食物致敏,证实临床过敏确定食物致敏需采集病史及变态反应检测若患者在未使用药物治疗的情况下,有正常进食而无皮损的既往史,则食物过敏不太可能是其严重AD的诱因若AD的发生或加剧与食物暴露相关,则食物过敏更可能是诱因食物过敏的AD婴儿患者可能有提示食物过敏的其他表现,如呕吐、腹泻和生长迟滞可通过皮肤点刺试验或食物特异性IgE体外试验评估食物过敏嗜酸性粒细胞增多可能预示AD患者存在食物过敏对AD患者进行食物斑贴试验的诊断价值有限,通常不推荐使用AD患者的食物致敏率为30%-80%,因人群而异,但实际确诊的食物过敏率远低于此例如,在一个6岁之内发生AD的出生队列中,52%对至少1种食物变应原敏感,但只有15%经食物激发试验证实存在食物过敏小麦是最常见的致敏食物,但经食物激发试验证实,最常见的过敏食物是鸡蛋食物诱发AD反应的发生率各不相同,与AD严重程度有关在高达33%的重度AD患者、10%-20%的中度AD患者和6%的轻度AD患者中,IgE介导和非IgE介导的食物过敏对AD发作有一定作用大多数存在食物致敏的AD患者都处于灰色区域,即检测结果不是阴性但又不高于95%阳性预测值positive predictivevalue,PPV o其他患者可能有疑似非IgE介导的食物过敏,对此尚无标准化诊断检测,需要进行食物激发试验来确认患者对可疑食物的临床反应性,并避免不当忌口引发营养不良确认临床反应性的方法是在医学监督下进行经口食物激发试验;对疑似IgE介导的变态反应行DBPCFC试验;对疑似非IgE介导的变态反应,先剔除而后恢复可疑食物来观察皮损是否复发食物诱发的AD发生率随湿疹的严重程度而异,轻度、中度及重度AD儿童中分别有1%-3%、5%-10%和20%-33%出现食物诱发的AD食物诱发的AD在成人中罕见对于确诊食物过敏的AD患者,消除食物变应原可使临床情况显著改善但若非高度临床怀疑,不应随意忌食,尤其是因为总体上食物诱发AD的几率较低也不应仅根据皮肤或体外试验结果呈阳性或阳性病史就长期忌食(与出于诊断目的短期忌食不同)试验结果需与临床病史及临床反应性相关联,必要时可通过DBPCFC或食物剔除/激发试验确认临床反应性此外,接受食物剔除疗法的患者应接受定期评估,以确定食物过敏是否已消退忌食的风险包括营养缺乏和生长不良,对生存质量和社交活动产生不利影响,以及恢复可疑食物后从延迟变态反应转为全身性过敏反应的免疫系统风险应特别注意不必要地忌食不会造成症状的食物,无论是根据经验选择还是基于检测结果或病史确定的可疑食物对于食物过敏的AD儿童,剔除关键营养食物对其生长发育有不利影响例如,对牛奶过敏的儿童发生铁缺乏和维生素D缺乏的风险升高同时需要注意食物过敏儿童的可能发生与食物相关的焦虑障碍忌食一段时间后再恢复进食可能引起更严重的反应,包括全身性过敏反应
(四)环境过敏与食物过敏相比,关于环境过敏对AD所起作用的数据较少现有数据提示,在一小部分儿童和成人中,环境变应原是AD的诱因由环境过敏诱发AD的患者若长期暴露于环境变应原,其病情迁延不愈气源性致敏原一气源性致敏原的暴露方式包括吸入和直接皮肤接触一些证据支持,气源性致敏原在敏感患者中可诱发AD皮肤免疫应答一项学龄儿童研究发现,气源性致敏原(尤其是猫和尘螭)致敏与AD严重程度相关[57]这些儿童在暴露部位(如衣物未遮盖的手臂)长期存在AD另一项针对AD成人患者的小型研究表明,与暴露于洁净空气(安慰剂)相比,连续2日暴露于环境激发室(environmental challengechamber)中的草本植物花粉会导致AD显著恶化(SCORAD评分和瘙痒程度增加)在40%-85%的AD患者中,针对气源性致敏原的APT可引发未受累的皮肤出现迟发型湿疹样反应轻度AD幼儿患者的APT阳性率一般较低,而有中-重度AD的较年长儿童及成人患者的APT阳性率较高在呈空气暴露分布模式的AD患者中,APT阳性反应率也较高不过,APT结果不一定与疾病范围、严重程度或部位相关尘蜻始终是最常见的阳性气源性致敏原,其临床相关性似乎也最为显著气源性致敏原的鼻内和支气管激发试验可使某些AD患者出现瘙痒及皮损爆发有效减少屋尘螭变应原的措施能够轻度改善一种或多种气源性致敏原致敏患者的AD现已从AD患者的皮损和变应原斑贴试验部位分离出了对户尘螭(Dermatophagoides pteronyssinus,Der p1)及其他气源性致敏原有选择性反应的T细胞马拉色菌(Malassezia)酵母菌属于皮肤正常菌群,主要见于皮脂丰富部位,如头颈部马拉色菌引起的IgE和T细胞介导的免疫反应也可使AD加重在青少年和成人难治性头颈部AD患者中,已发现了马拉色菌特异性IgE抗真菌治疗可能对此类患者有效,例如,每日使用伊曲康嗖或酮康唆治疗上2个月,然后按一周1次的频率长期治疗另外,外用钙调磷酸酶抑制剂可能抑制马拉色菌生长
(五)其他特应性疾病疗法的效果另外,其他特应性疾病的治疗方法也对AD有效,这支持食物和环境过敏对AD有一定作用在慢性中度AD成年患者中,尘螭皮下免疫治疗可改善湿疹严重程度评分,并减少外用糖皮质激素的使用抗IgE治疗(奥马珠单抗)可改善合并哮喘者的AD度普利O尤单抗是一种IL-4受体拮抗剂,最初用于治疗AD,对哮喘和嗜酸细胞性食管炎等其他变应性疾病也有效
(六)总结•特应性皮炎AD中的变应原致敏-AD婴幼儿更常对食物敏感,而5岁以上儿童和成人AD患者更常对气源性致敏原敏感不过,变应原致敏证据并不能证实存在临床相关变态反应•AD患者的食物致敏和过敏-AD患者的食物致敏率皮肤或体外试验呈阳性为30%-80%,取决于具体人群,而确诊的食物过敏率远低于此在多达33%的重度AD患者、10%-20%的中度AD患者和6%的轻度AD患者中,食物过敏在AD的发作中起作用对于确诊食物过敏的AD患者,消除食物变应原可使临床显著改善食物过敏的诊断和膳食剔除-若无临床怀疑,不应随意忌食,也不・应仅根据皮肤或体外试验结果呈阳性或阳性病史就长期忌食与出于诊断目的短期忌食不同试验结果需与临床病史及临床反应性相关联,必要时可通过双盲安慰剂对照食物激发试验DBPCFC或食物剔除/激发试验确定临床反应性•忌食的风险-包括营养缺乏和生长不良,对生存质量和社交活动产生不利影响,以及恢复可疑食物后从延迟变态反应转为全身性过敏反应的免疫系统风险•环境过敏和AD-关于气源性致敏原在AD发作中的作用数据较少尘螭始终是最常见的阳性气源性致敏原,其临床相关性似乎也最高马拉色菌引起的IgE和T细胞介导的免疫反应也可加重ADo附单项选择题
1.在特应性皮炎婴儿中,经双盲安慰剂对照食物激发试验证实的IgE介导的食物过敏率是多少?A.1%B.10%C.33%D.80%
2.什么可以预测2岁时的食物过敏?A.出生体重B.母亲年龄C.皮肤屏障功能损害D.家庭收入水平
3.什么情况下认为存在有临床意义的变态反应或变态反应性疾病?A.血液或皮肤试验检出变应原特异性IgEB.患者在接触含有该变应原的物质后出现症状C.A和B都是D.A和B都不是
4.AD患者的变应原致敏模式与哪些因素有关?。