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文本内容:
手足口病个案调查表编号.调查单位(按照国家标准编码省编码+市编码+县编码+病例序号)
一、一般情况患者姓名性别出生日期年月日(阴/阳历)职业工作单位(就读学校或托幼机构)家长姓名家庭住址市乡(镇、街办)村(居)号家庭电话___________________________
二、发病及就诊情况
1、发病日期年月日
2、初诊日期年月日初诊单位(省级/市级/县级/乡级/村级)初步诊断
3、住院治疗(是/否),如住院,则所住医院入院日期年月日,入院诊断出院日期1日,出院诊断病程天
4、预后痊愈/好转/未愈/死亡/其他;后遗症(有,;无)
三、临床情况
(一)临床症状如有请打V”
1、发热(有,C/无);
2、皮疹(有,主要部位____________________________________________Z无)
3、口腔炎口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹是口否口
4、呼吸系统流涕口咳嗽口咽痛口其他________________________________________________________消化系统恶心口呕吐口腹痛口腹泻口其他神经系统头痛口喷射状呕吐口精神异常口嗜睡口意识障碍口昏迷口惊厥口心血管系统心律失常有口无口
(二)体征巴氏症有□无口:
1、颈项强直有□无□:布氏症有口无口克氏症有□无口:
2、腱反射正常□亢进口减弱□:肌张力正常口亢进口减弱口
(三)辅助检查
1、血象有,无有则WBC(
2、脑脊液压力(Pa),外观(正常/异常),细胞记数(个),蛋白()糖含量()
3、X线检查结果有口,表现为,无口
4、心肌酶谱;肌钙蛋白酶肌红将白酶一
(四)合并症及并发症合并症有口,无口;并发症有口,无口
四、流行病学资料势7x.厂击/I盲Orj1u直y痰♦餐病3)无口年龄与病例关毒脑、病毒心肌M住院;白□:填写卜例)尺-zJ/lJ1/J
4.时间目不表备注临床诊断系姓名(起止)性别接触史备注
1、与病例关系,指本调查病例发病前与相关患者的关系包括(填写)家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系
2、临床诊断填写手足口病、病脑、病毒心肌炎、肺水肿等
(三)发病前7天内是否有外出史(是,时间,地点/否/不详)
(四)发病前7天内家中是否有外地访客(是,时间,地点/否/不详)
(五)发病前7天内饮食(水)史
1、外出就餐有口,时间,地点;无口;不详口;
2、饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等水源类型,地点,频率,一直□,经常口,偶尔口,无口,不详口
(六)发病前7天内是否到以下场所
1、公园/儿童乐园/游乐场所有口,时间,地点;无口;不详口;
2、儿童预防接种门诊有口,时间,地点;无口;不详口;
3、儿童保健门诊有口,时间,地点;无口;不详口;
4、医院/诊所有口,时间,地点;无口;不详口;
5、其他场所(商场等)有口,时间,地点;无口;不详口调查人调查日期年月一日。