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文本内容:
医疗机构依法执业自查内容医疗机构名称:自查内容自查结果
一、医疗机构管理
1、是否按期校验《医疗机构执业许可证》是口否口具体行为
2、是否出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》是口否口具体行为
3、是否将科室或者房屋承包、出租给非本医疗机构人员或者其它机构并以本医是口否口具体行为疗机构名义开展诊疗活动
4、是否超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动是口否口具体行为是口限制类医疗技术及其他需要批准的临床技术是否登记或备案否口具体行为
5、是否未经批准擅自开展医疗美容服务或擅自扩大诊疗范围是口否口具体行为
6、机构使用的名称与核准的名称不符;科室名称使用是否规范是口否口具体行为
7、是否将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明是口否口具体行为显处所
二、医务人员管理
1、工作人员上岗工作时是否佩带载有本人姓名、职务或职称的标牌是口否口具体行为
2、是否使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作是口否口具体行为是否有未经专业培训的卫生技术人员从事特定诊疗技术是口否口具体行为
3、是否安排未取得医师执业证书的人员从事医师执业活动是口否口具体行为
4、医师是否超出注册的执业类别、执业范围执业是口否口具体行为
5、医师在执业活动中,是否存在下列行为
(1)违反卫生行政规章制度或者技是口否口具体行为术操作规范,造成严重后果;
(2)由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治,造成严重后果;
(3)造成医疗责任事故;
(4)未经亲自诊查、调查,签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件;
(5)隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料;
(6)使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械;
(7)不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品
(8)未经患者或者其家属同意,对患者进行实验性临床医疗;
(9)泄露患者隐私,造成严重后果;(1())利用职务之便,索取、非法收受患者财物或者牟取其他不止当利益;⑴)发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时,不服从卫生行政部门调遣;
(12)发生医疗事故或者发现传染病疫情,患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡,不按照规定报告
6、医疗机构护士配备数量是否低于国家规定的护士配备标准;是否允许未取得是口否口具体行为护士执业证书的人员或者未依照规定办理执业地点变更手续、延续执业注册有效期的护士在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活动
7、是否制定、实施本机构护士在职培训计划或者保证护士接受培训;是否依照是口否口具体行为《护士条例》规定履行护士管理职责
8、护士在执业活动中,是否存在下列行为
(1)发现患者病情危急未立即通是口否口具体行为知医师;
(2)发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定,未依照本条例第十七条的规定提出或者报告;
(3)泄露患者隐私;
(4)发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件,不服从安排参加医疗救护
9、是否使用未取得处方权的人员、被取消处方权的医师开具处方是口否口具体行为1()、未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师是否擅自开具麻是口否口具体行为醉药品和第一类精神药品处方
11、是否使用未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作是口否口具体行为
三、医疗广告母婴保健管理
1、是否违规发布医疗广告是口否口具体行为
2、是否篡改《医疗广告审查证明》内容发布医疗广告是口否口具体行为
3、医疗、保健机构未取得母婴保健技术许可,是否擅自从事婚前医学检查、遗是口否口具体行为传病诊断、产前诊断、终止妊娠手术和医学技术鉴定或者出具有关医学证明
4、医疗、保健机构的人员未取得母婴保健技术许可,是否擅自从事婚前医学检是口否口具体行为查、遗传病诊断、产前诊断、终止妊娠手术和医学技术鉴定或者出具有关医学证明
5、从事母婴保健技术服务的人员是否出具虚假医学证明文是口否口具体行为
6、是否存在下列行为
(1)非法为他人施行计划生育手术的;
(2)利用超声是口否口具体行为技术和其他技术手段为他人进行非医学需要的胎儿性别鉴定或者选择性别的人工终止妊娠的;
(3)进行假医学鉴定、出具假计划生育证明的是口否口具体行为
7、是否在有关场所设置禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠的醒目标志的是口否口具体行为超声诊断设备是否申请卫生行政部门登记是口否口具体行为
8、获准施行终止妊娠手术的医疗保健机构购买、使用终止妊娠药品是否建立真实、完整的有关记录
四、放射诊疗与临床用血管理是口否口具体行为
1、是否存在下列行为
(1)未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作;
(2)未办理诊疗科目登记或者未按照规定进行校验;
(3)未经批准擅自变更放射诊疗项目或者超出批准范围从事放射诊疗工作
2、是否存在下列行为
(1)购置、使用不合格或国家有关部门规定淘汰的放是口否口具体行为射诊疗设备;
(2)未按照规定使用安全防护装置和个人防护用品;
(3)未按照规定对放射诊疗设备、工作场所及防护设施进行检测和检查;
(4)未按时规定对放射诊疗工作人员进行个人剂量监测、健康检查、建立个人剂量和健康档案;
(5)发生放射事件并造成人员健康严重损害;
(6)发生放射事件未立即采取应急救援和控制措施或者未按照规定及时报告;
(7)违反本规定的其他情形
3、医疗机构放射诊疗建设项目开工前是否未提交职业病危害放射防护预评价报是口否口具体行为告,竣工未进行职业病危害控制效果评价
4、是否使用不具备相应资质的人员从事放射诊疗工作是口否口具体行为
5、是否未取得大型医用设备配置许可证购置使用大型医用设备是口否口具体行为
6、是否不符合输血适应症滥用血液是口否口具体行为是口否口具体行为
7、是否存在下列行为
(1)未设立临床输血管理委员会;
(2)未开展临床合理用血、科学用血的教育和培训
8、二级以上医疗机构是否设立输血科(血库)是口否口具体行为是口否口具体行为
9、在本机构内储存的血液是否按不同的品种、血型、规格、采血日期分别存放
10、是否存在下列行为
(1)本机构内储血设施不合要求;
(2)储血环境不是口否口具体行为符合卫生学要求;
(3)未作好血液冷藏温度的24小时监测记录
11、血液出入库、核对、领发的登记是否完整是口否口具体行为
12、输血完毕后,是否未将血袋送回输血科保存是口否口具体行为
五、传染病报告、消毒管理1是否依法履行传染病疫情通报、报告或者公布职责,或者隐瞒、谎报、缓报是口否口具体行为传染病疫情的是口否口具体行为
2、是否建立消毒管理组织、制定消毒管理制度、定期开展消毒与灭菌效果检测工作
3、是否进行消毒技术培训、严格执行消毒隔离制度是口否口具体行为否口
4、各种注射、穿刺、采血用具是否达到一人一用一灭菌,接触皮肤、粘膜的器是口具体行为械和用品是否达到消毒要求
5、购进消毒产品是否建立进货检查验收制度是口否口具体行为
6、是否存在下列行为
(1)环境、物品不符合国家有关规范、标准和规定;
(2)是口否口具体行为排放废弃的污水、污物未按照国家有关规定进行无害化处理;
(3)运送传染病病人及其污染物品的车辆、工具必须随时进行消毒处理是口否口具体行为
7、发生感染性疾病暴发、流行时,是否及时报告当地卫生行政部门,并采取有效消毒措施
8、是否存在下列行为
(1)未建立、健全医疗废物管理制度,或者未设置监是口否口具体行为控部门或者专(兼)职人员;
(2)未对有关人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训;
(3)未对医疗废物进行登记或者未保存登记资料;
(4)未对机构内从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和管理人员采取职业卫生防护措施;
(5)未对使用后的医疗废物运送工具及时进行清洁和消毒;
(6)自行建有医疗废物处置设施的医疗卫生机构,未定期对医疗废物处置设施的卫生学效果进行检测、评价,或者未将检测、评价效果存档、报告
9、是否存在下列行为
(1)医疗废物暂时贮存地点、设施或者设备不符合卫是口否口具体行为生要求;
(2)未将医疗废物按类别分置于专用包装物或者容器;
(3)使用的医疗废物运送工具不符合要求
10、是否存在下列行为
(1)在医疗卫生机构内丢弃医疗废物和在非贮存地是口否口具体行为点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾;
(2)将医疗废物交给未取得经营许可证的单位或者个人;
(3)未按照条例及本办法的规定对污水、传染病病人和疑似传染病病人的排泄物进行严格消毒,或者未达到国家规定的排放标准,排入污水处理系统;
(4)对收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾,未按照医疗废物进行管理和处置
11、是否转让、买卖医疗废物是口否口具体行为是口否口具体行为
12、发生医疗废物流失、泄漏、扩散时,是否采取紧急处理措施,或者按规定时间及时向卫生行政主管部门报告
六、医疗文书规范与抗生素使用管理
1、是否出具虚假证明文件是口否口具体行为是口否口具体行为
2、施行手术,特殊检查或特殊治疗时,是否未征得患者或家属或关系人同意并签字
3、医疗机构病历是否按规定保存是口否口具体行为是口否口具体行为
4、是否冒用标有其他医疗机构标识的票据和病历本册以及处方笺,各种检查申请单,报告单,证明文书单,药品分装袋,制剂标签等
5、是否使用假劣药、过期和失效药及违禁药品是口否口具体行为
6、处方书写是否符合相关的规定是口否口具体行为
7、对处方的开具、调剂、保管是否到位、规范是口否口具体行为是口否口具体行为
8、.医疗机构内存放的过期、损坏的麻醉药品和精神药品,是否按规定向卫生行政部门提出申请,是否由卫生行政部门负责监督销毁
9、住院病历、门诊日志书写是否规范是口否口具体行为1()、医师开具处方是否使用药品通用名称是口否口具体行为
11、药师在完成处方调剂后,是否在处方上签名或加盖专用签章是口否口具体行为
12、药师是否对麻醉药品和第一类精神药品处方,按年月逐日编制顺序号是口否口具体行为
13、是否存在下列行为
(1)未建立抗菌药物管理组织机构或者未指定专(兼)是口否口具体行为职技术人员负责具体管理工作;
(2)未建立抗菌药物管理规章制度;
(3)抗菌药物临床应用管理混乱;
(4)未按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理、药师抗菌药物调剂资格管理或者未配备相关专业技术人员
14、是否存在下列行为
(1)使用未取得抗菌药物处方权的医师或者使用被是口否口具体行为取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方;
(2)未对抗菌药物处方、医嘱实施适宜性审核,情节严重;
(3)非药学部门从事抗菌药物购销、调剂活动;
(4)将抗菌药物购销、临床应用情况与个人或者科室经济利益挂钩;
(5)在抗菌药物购销、临床应用中牟取不正当利益备注符合要求在是后面打J,不符合要求的在否后面打J,并注明不符合要求的具体原因共有职工人,卫生技术人员一人(医生一人、护士一人、执业药师一人技师一)审核人(负责人):填表人:。