康复科脑卒中病例讨论记录

康复科脑卒中病例讨论记录一般资料吕某某女岁年月日因头昏、头痛+年，突发加重伴意识障碍小时”L4620xx111182+、入院诊断、左侧基底节区脑出血、脑疝形成、高血压病级极高危、入院病史入院前年，患者无明显诱因出现头昏、头痛，无耳鸣、视物旋转，无颈项强直，无四肢僵硬21233及麻木，无晕厥、一过性黑朦、意识障碍及大小便失禁，无恶心、呕吐，无胸闷、心前区疼痛，8+无心悸、气紧，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，遂到当地医院治疗，诊断为高血压，经降压治疗后症状缓解（具体用药不详）小时前患者头晕、头痛加重并出现意识障碍，呼之不应，o失语伴呕吐，呕吐出黄白色胃内容物，无四肢抽搐，无大小便失禁，无畏寒、发热等不适，遂急2+诊送入我院，急诊行头颅检查示脑出血、脑疝形成，以脑出血收入我科患病以来，患者呈浅昏迷状态，未进食，小便正常，体重无下降CT、入院查体体温脉搏次/分,呼吸次/分,血压发育正常，营养良好，无病容，浅昏迷状态，查体不能配合色泽正常，全身皮肤未见皮疹，未见皮下出血，

436.1℃,6117211/69mmHg毛发分布正常，温度，湿度，弹性均正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣头颅大小正常无畸形无其他异常眼睑正常结膜正常眼球正常巩膜无黄染角膜正常瞳孔等圆等大，右侧对光反射灵敏，左侧迟钝耳廓正常浅昏迷状态，查体不能配合，左侧瞳孔约、对光反射消失、右侧瞳孔约、对光反射迟钝，颈阻阳性，右侧肢体肌张力降低、病理征阳性4mm

2.5mm、既往史平素健康状况良好；传染病史否认肝炎、结核或其他传染病史；预防接种史已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑；否认过敏史；5否认外伤史；否认手术史。