执业助理医师考试病史采集万能模板

执业助理医师考试病史采集万能模板病史采集万能公式

一、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

①、病因、诱因（着凉、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等）

②、症状特点（起病时间、缓急，起病部位、强度、大小、类型、性状、次数，有无放射/传导/转移，加重及缓解因素等）

③、伴随症状（与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状）

2、诊疗经过

①、是否曾到医院就诊？做过哪些检查（尽可能多的举例与主诉密切相关的检查项目）

②、做过哪些治疗（与所考虑疾病相关的治疗，如抗感染、降压、护胃等），治疗效果如何？

3、一般情况

二、其它相关病史

1、药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等

2、相关病史既往有无类似发作史、家族史等（儿童需询问出生时有无窒息、喂养、生长发育史；妇女需询问月经、生育史）即发病以来，精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况

一、发热

1、病因、诱因有无受凉、创伤？

2、主要症状特点热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？

3、伴随症状有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？、全身状态发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

4、诊疗经过发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效

5、相关病史

6、药物过敏史、手术史7

二、头痛

1、病因诱因

2、主要症状特点发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？

3、伴随症状有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变

4、全身状态发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史

7、药物过敏史、手术史

三、胸痛

2、主要症状特点发作急缓程度？病程？胸痛部位？范性质？（有无放射痛？）程

1、病因诱因:度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？

3、伴随症状有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？

4、全身状态发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？

6、相关疾病史既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？

7、药物过敏史、手术史

四、腹痛

1、病因诱因

2、主要症状特点发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系

3、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？

4、全身状态发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况

5、诊疗经过发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史

7、药物过敏史、手术史

五、关节痛

1、病因诱因:

2、主要症状特点起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？

3、伴随症状有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？

4、全身状态发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非笛类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？

6、相关病史既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、有传染病时还应注意流行病史

7、药物过敏史、有无关节手术史

六、水肿

1、病因诱因:

2、主要症状特点水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？

3、伴随症状有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发维、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？

4、全身状态发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效

6、相关病史:E往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史

7、药物过敏史、手术史4]_▲4_[▲4_[.._[/.[▲.[.—，▲.[▲._[/—，/d_1▲._[/—，▲.[▲.[..[.—，▲.[▲.—[.4]_▲._[/4—，▲.[▲._1▲.[）—，▲.[.41A.[▲d_[..[▲4_[▲.[▲.[.4_[/4]_▲._[/41A.[▲—_[/.[▲.[—._[/.[▲4_

1.4_1）—，▲

七、呼吸困难

1、病因诱因

2、主要症状特点起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系

3、伴随症状有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？

4、全身状态发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？

7、药物过敏史及其它过敏史？

八、咳嗽与咳痰

1、病因诱因有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂

2、主要症状特点咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？

3、伴随症状有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指

4、全身状态发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？

7、药物过敏史

九、咯血

1、病因诱因支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病

2、主要症状特点咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与

3、伴随症状:性状否伴黄疸？有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是发

4、全身状态:病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？既往

5、诊疗经过:有无类似病史？有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结

6、相关病史:核病人接触史？个人工作史和吸烟史？

7、药物过敏史^Ww vTW

十、恶心与呕吐

1、病因诱因

2、主要症状特点发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐与进食的关系？

3、伴随症状有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍

4、全身状态发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6相关病史既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕）？

7、有无服药史及药物过敏史？4^^*»■»I-

一、呕血

1、病因诱因饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药

2、主要症状特点呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状

3、伴随症状有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响？）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤巩膜黄染？

4、全身状态发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效

6、相关病史既往有无类似病史？有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非留体类解热镇痛药服药史

7、有无药物过敏史及消化道手术史

十二、便血

1、病因诱因

2、主要症状特点便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别

3、伴随症状有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状

4、全身状态发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘦、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史？有无饮酒史及服用非留体类解热镇痛药、抗凝药史

7、有无药物过敏史及胃肠手术史.[▲.[▲._[O.[▲.[上4!上.[▲d_・-4_1/.[▲.[上.■_▲.[▲.[▲.[▲.[▲[▲d_[O d_[O.[▲.[▲4,▲▲_[▲.[▲4_・一▲_[/4,q4_1上.■—―_[▲d],._[▲.[―.[▲,[.

十三、腹泻

1、病因诱因

2、主要症状特点起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数和每天大便的量？粪便的性状、颜色

3、伴随症状是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？

4、全身状态发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史既往有无类似病史？有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？有无服泻药史？流行病学史？

7、有无药物过敏史及胃肠手术史？»W

十四、黄疸

1、病因诱因:资料仅供参考

2、主要症状特点起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别

3、伴随症状是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？

4、全身状态发病以来体重和睡眠、大小便变化

5、诊疗经过发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？

7、药物过敏史»TW

十五、消瘦

1、病因诱因体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦

2、主要症状特点体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、正常、减退？）

3、伴随症状是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻

4、全身状态发病以来体重和睡眠是否正常？

5、诊疗经过发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史既往有无类似病史？有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？

7、过去有无服用减肥药？有无药物过敏史？

十六、心悸

1、病因诱因心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症

2、主要症状特点心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续时间？缓解因素？进展性况？与体力活动关系？

3、伴随症状是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？

4、全身状态发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史既往有无类似病史？有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？、药物过敏史7

十七、惊厥

1、病因诱因特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）

2、主要症状特点惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失

3、伴随症状

4、全身状态发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？既往

5、诊疗经过有无类似病史？有无脑部外伤史？有无脑部疾病、感染性疾病、心血

6、相关病史管疾病史？

7、药物过敏史

十八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、澹妄）

1、病因诱因急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病

2、主要症状特点发病急缓？昏迷前有无前驱症状？意识障碍的程度？过程（时轻时重波动性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主运动和肌张力如何？

3、伴随症状是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？并注意这些症状与意识障碍的先后次序

4、全身状态:

5、诊疗经过发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关疾病既往有无类似病史？有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？有无糖尿病、高血压及脑部疾病？

7、有无药物过敏史？有无烟酒嗜好

十九、少尿

1、病因诱因肾前性、肾实质性、肾后性

2、主要症状特点每天排尿次数及尿量？小便颜色？

3、伴随症状是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？

4、全身状态发病以来饮食、睡眠及体重变化

5、诊疗经过发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史既往有无类似病史？有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史

7、药物过敏史

二十、多尿

1、病因诱因高渗性多尿、低渗性多尿

2、主要症状特点每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少？

3、伴随症状是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？

4、全身状态发病以来饮食、睡眠及大小便情况？

5、诊疗经过发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史既往有无类似病史？有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？

7、近期有无服用利尿剂？有无药物过敏史？二H-

一、血尿

1、病因诱因

2、主要症状特点小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）？

3、伴随症状是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？

4、全身状态发病以来饮食、睡眠、大小便情况？

5、诊疗经过发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史既往有无类似病史？有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史？、药物过敏史7

二十二、休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）

1、病因诱因失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克

2、主要症状特征起病缓急，进展速度？病程？血压、神志、皮温、脉率及尿量情况

3、伴随症状是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛，高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状？

4、全身症状发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况

5、诊疗经过发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？资料仅供参考

6、相关病史既往有无出血史贫血史和外伤史？有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史？有无急性感染和传染病史？有无糖尿史？有无输血史和特殊用药史？、有无药物过敏史？7。