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文本内容:
慢性肾衰竭拟行血液净化治疗的临床路径2016年版
一、慢性肾衰竭拟行血液净化治疗临床路径标准住院流程一适用对象第一诊断为慢性肾衰竭ICD-10N
18.900,尿毒症ICD-10N
19.xOl,慢性肾脏病5期ICD-10N
18.001;或慢性肾脏病4期ICD-10N
18.804行自体动脉-静脉内痿成型术ICD-9-CM-
339.
27、血液透析半永久性导管植入术或腹膜透析管置入术ICD-9-CM-
354.9301,住院期间需临时血液透析/腹膜透析二诊断依据根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断
1.有或无慢性肾脏病史
2.实验室检查肾小球滤过率或eGFR小于73m残余肾功能2,每周Kt/V小于
2.0,可诊断慢性肾衰竭尿毒症期,慢性肾脏病5期肾小球滤过率小于30ml/min/l.73nl可诊断慢性肾脏病42,期
3、对于有特殊合并症的患者可提早开始透析治疗三选择治疗方案的依据根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》、《临床技术操作规范-肾脏病学分册》、《腹膜透析操作标准规程》和《血液透析操作标准规程》进行治疗
1、临时性血液透析存在严重酸中毒、水电解质紊乱、中毒、水负荷过重、尿毒症严重并发症
2、维持性透析
①腹膜透析有肾脏替代治疗的适应症,或者有长期血液透析绝对禁忌症,行腹膜透析管置入术
②血液透析有肾脏替代治疗的适应症,或者有腹膜透析的绝对禁忌症,建立血液透析通路对于糖尿病肾病、伴严重心血管并发症等患者,可酌情提早建立血管通路对于血管条件差,难以行动静脉内矮成形术或人工血管动静脉内瘦成形术患者行血液透析半永久性导管置入术
3.征得患者或其代理人的同意,自愿选择四标准住院日为天10-28五进入路径标准
1.第一诊断必须符合慢性肾衰竭ICD-10N
18.900,尿毒症ICD-10N
19.xOl,慢性肾脏病5期ICD-10N
18.001;或慢性肾脏病4期ICD-10N
18.804编码
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径
(六)术前准备天完善检查、并发症治疗2-
141.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规、便常规+潜血
(2)肝肾功能、心肌酶、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、D-二聚体、感染性疾病筛查(乙型、丙型、HIV、梅毒等)、铁代谢指标、iPTH
(3)胸片、心电图、超声心动图
(4)双上肢动脉、深静脉彩超(血液透析)
(5)腹部超声
2.根据患者病情可进行的检查项目必要时行股静脉、颈内静脉超声,浅静脉DSA、MRA或CTA,胸部CT及腹部CT必要时可行24小时蛋白定量,糖化血红蛋白,血浆蛋白电泳,血清免疫固定电泳,血ANCA,血ENA谱,血双链DNA,血抗核抗体,血免疫球蛋白7项,血肿瘤标记抗原等化验以寻找肾衰竭病因腹透管置入术后的患者必要时可做立位腹平片
(七)选择用药抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发[2015)43号)执行,预防性使用抗菌药物临时深静脉置管血液透析根据患者毒素水平、水负荷情况、电解质及酸中毒情况需立即开始透析,同时为透析长期通路手术创造条件尿毒症并发症对症支持药物纠正肾性贫血、高血压、代谢性酸中毒、继发甲状旁腺功能亢进、高磷血症、心力衰竭、肺部感染、营养不良、电解质紊乱等药物患者既往其他疾病基础用药如冠心病、糖尿病相关药物等
(八)手术日为入院第天(视病情决定)3-
151.麻醉方式局部麻醉
2.术中用药常规局部麻醉用药,肝素,生理盐水
3.输血视术中出血情况
(九)术后住院恢复、相关培训及并发症继续治疗、再评估时间为第住院第天4-28术后用药根据患者情况选择抗菌药物,按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行,预防性使用抗生素不超过24小时有明确感染征象根据病情决定抗生素疗程
(十)出院标准
4.伤口愈合好
5.无需要继续住院诊治的手术并发症/合并症
6.指导患者学会内痿的保养(血液透析)
7.指导患者及家属学会腹膜透析操作流程、外口换药及注意事项(腹膜透析),考核合格
(十一)变异及原因分析
1.出现手术并发症,需要进行相关的诊断和治疗
2.伴有其它系统合并症时,需要进行相关的诊断和治疗
3.临床达到出院标准,但由于患者及家属不合作,拒不出院
4.临床情况稳定,暂不需要住院期间透析
5.达到慢性肾脏病5期,但尿量不少、营养良好、没有症状,预计1年内不会进入透析者,不进入本路径
二、慢性肾衰竭拟行血液净化治疗临床路径表单适用对象第一诊断为慢性肾衰竭、慢性肾脏病5期或4期,拟行血液净化治疗的患者患者姓名性别—年龄门诊号住院号住院日期年_月_日出院日期年_月_日标准住院日10-28天时间住院第1天住院第275天(手术前)□询问病史及体格检查□上级医师查房□完成病历书写□评估病情,治疗并发症□上级医师查房与病情评估□完成必要的相关科室会诊□完善相关检查,并发症治疗;□完成病历书写主□初步判断有无血透/腹透禁忌症□依据患者病情,建议患者选择透析方式要□对于有紧急透析指征患者行深静脉置管急诊□完成术前准备与术前评估诊血液透析疗□签署手术知情同意书、自费用品协议书工□向患者及其家属或委托人交待病情,并告知其□向患者及家属交待围手术期注意事项作选择透析方式,必要时签署深静脉置管,血液□确定腹膜透析管置入术方案或初步确定内透析同意书屡建立部位和日期长期医嘱长期医嘱□肾脏病护理常规□肾脏病护理常规□一级护理/二级护理□一级护理/二级护理□低盐优质低蛋白低磷饮食□低盐优质低蛋白低磷饮食□患者既往的基础用药□患者既往基础用药重n对症治疗(肾性贫血、高血压、代谢性酸中毒、□调整对症治疗用药临时医嘱继发甲状旁腺功能亢进、高磷血症、心力衰竭、点□术前医嘱肺部感染等药物)1)常规准备明日在局麻下行上肢动脉-静脉内临时医嘱医屡成型术/血液透析半永久性导管置入术或局麻□血常规、尿常规、粪常规下行腹膜透析管置入术□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血嘱功能、感染性疾病筛查、铁代谢、iPTII2)药品及物品准备□胸片、心电图、超声心动图□备术前抗菌药物□双上肢动脉、深静脉彩超□术中用药□血清免疫固定电泳,血ANCA,血自身抗体,血□其他特殊医嘱□血液透析(必要时)肿瘤标记抗原等(必要时)□浅静脉DSA、MRA或CTA(必要时)□血液透析(必要时)□介绍病房环境、设施和设备主要□宣教、备皮等术前准备护理□入院护理评估工作□宣教口无口有,原因口无口有,原因病情变异
1.
1.记录
2.
2.护士签名医师签名时间住院第3-22天(手术日)住院第4-23天(术后第1日)□手术□上级医师查房,注意病情变化□术者完成手术记录□住院医师完成病历书写□住院医师完成术后病程记录□注意观察体温、血压、动脉静脉内瘦部位血□上级医师查房管杂音/腹膜透析管置入术后伤口情况等并主□向患者及家属交代病情及术后注意事项局部换药要□术后观察腹透管/血管通路是否通畅,局部伤□开腹透/血透相关医嘱(必要时)诊疗口及患者术后状态□患者既往的基础用药及并发症治疗工□开腹膜透析或血液透析医嘱(必要时)□腹透护士对患者及家属进行腹膜透析相关作□患者既往的基础用药及并发症治疗培训长期医嘱长期医嘱□上肢动脉-静脉内屡成型术/血液透析半永久□术后护理常规性导管置入术后护理常规或腹膜透析置管术□一级或二级护理后护理常规重□一级/二级护理□低盐优质蛋白低磷饮食□低盐优质蛋白低磷饮食□患者既往基础用药点□恢复因手术停用的药物□并发症对症治疗□抗菌药物□腹膜透析机治疗(APD)医嘱(必要时)医□患者既往基础用药临时医嘱□并发症对症治疗□止痛(根据情况)嘱□腹膜透析机治疗(APD)医嘱(必要时)□抗菌药物(根据情况)临时医嘱□腹膜透析/血液透析(必要时)□抗菌药物皮试□通便及胃肠动力药(腹膜透析置管术后)□腹透管置入术后冲管,□伤口换药(必要时)□其他特殊医嘱□立位腹平片(必要时)□动静脉内瘦处血管彩超(必要时)□观察患者病情变化□观察患者病情主要护理工□术后心理与生活护理□术后心理与生活护理作□患者培训,指导术后患者康复口无口有,原因口无口有,原因病情变异
1.
1.记录
2.
2.护士签名医师签名住院第6-27天时间住院第5-24天(术后第2日)住院第10-28天(出院日)□上级医师查房□上级医师查房□住院医师完成病历书写□住院医师完成病历书写□上级医师查房,进行手□停用预防性抗生素□开腹透/血透相关医嘱术及伤口评估,确定有□开腹透/血透相关医嘱(必要时)无手术并发症和切口愈主(必要时)□患者既往的基础用药及并发合不良情况,明确是否要诊□患者既往的基础用药及并症治疗出院疗发症治疗□腹透护士对患者及家属进行□腹透中心对患者及家属工□腹透护士对患者及家属进腹膜透析相关培训进行相关操作考核作行腹膜透析相关培训1□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□向患者交代出院后的注意事项长期医嘱长期医嘱出院医嘱□术后护理常规□术后护理常规□出院带药□一级或二级护理□一级或二级护理□门诊随诊□低盐优质蛋白低磷饮食□低盐优质蛋白低磷饮食□术后14天拆线□患者既往基础用药□患者既往基础用药□并发症对症治疗□并发症对症治疗□腹膜透析机治疗(APD)医□腹膜透析机治疗(APD)医嘱(必要时)嘱(必要时)重点医嘱临时医嘱临时医嘱□伤口换药(必要时)□伤口换药(必要时)□腹膜透析/血液透析(必要□腹膜透析/血液透析(必时)要时)□通便及胃肠动力药(腹膜透□通便及胃肠动力药(腹膜析置管术后)(必要时)透析置管术后)□观察患者病情□观察患者病情□指导患者办理出院手续重占护理工口术后心理与生活护理□术后心理与生活护理作□患者培训,指导术后患者康□患者培训,指导术后患者康复复口无口有,原因口无口有,原因口无口有,原因病情变异
1.
1.
1.记录
2.
2.
2.护士签名医师签名。