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产后出血Postpartum Hemorrhage产后出血产后出血指胎儿娩出后postpartum hemorrhage小时内失血量超过24500mlo为分娩期严重并发症居我国产妇死亡原因首位发病率占分娩总数的2%〜3%因估计失血量偏少实际发病率更高子宫收缩乏力Uterine Atony是产后出血最常见的原因胎盘因素胎盘滞留retained placenta:膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全胎盘粘连或者胎盘植入placenta accretaplacenta increta:胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连;穿入子宫壁肌层为胎盘植入胎盘部份残留部份胎盘小叶及胎膜或者副胎盘残留于宫腔引起出血胎盘因素缝合B-Lynch结扎子宫动脉或者骼内动脉血管栓塞子宫切除普通为子宫次全切除,前置胎盘或者胎盘植入宫颈时子宫全切药物缩宫素过量使用一-受体饱和,外周血管舒张,水中毒卡孕拴:是前列腺素的衍生物,具有前列腺素的生物活性,F2a对子宫平滑肌有明显的兴奋作用,使平滑肌收缩,关闭开放的血窦,达到控制产后出血的目的可置于阴道或者直肠内分钟起作Img,10用,持续小时2〜3欣母沛:卡前列素氨丁三醇用于终止妊娠或者产后使用,可引起呕吐或者腹泻或者两者均有实验动物和人类使用后可使体温升高起始剂量(含相当于的卡前列素),最高剂量有1ml250|ig2mg哮喘、低血压、高血压、心血管病、肝肾病变、贫血、黄疸、糖尿病或者癫痫病史的患者应慎用欣母沛米索前列醇口含或者直肠给药子宫血管结扎200ug〜400ug结扎子宫上行支A适于宫体部出血位置子宫下段上半部份手法托起子宫、显露阔韧带无血管区缝扎四指引导眼观,肌层摆布,肠线吸收线,单r2cm or线结扎子宫下行支A下推膀胱位置切口下摆布3cm适应征前置胎盘胎盘植入r子宫切口撕裂类型两侧一阔韧带下端一阴道前壁原因切口过小切口过低胎头过大胎头过低胎位不正产程延长手法粗暴缝合注意镇定迅速寻觅出血点,血管单独结扎游离输尿管输尿管导管it切忌大块缝扎子宫(压缩)缝合术B-Lynch缝合术由英国医院首次报导通过外科手B-lynch Milfonkeynes术缝合控制产后出血剖宫产术中子宫收缩乏力药物治疗无效性产后出血安全且易掌握可避免切除子宫,保留生育能力近年来得到广泛使用子宫缝合术方法B-Lynch清除宫腔积血,用号可吸收线1在子宫切口下缘距右侧处进针,穿过宫腔在切口上缘距右3cm侧方出针4cm缝线拉至宫底加压于宫底距右宫角垂直绕过宫底(距右34cm,宫角缝合防线滑脱)至后壁与右前壁对应部位进针至宫腔,水3cm平向左侧对称部位后壁出针缝线拉至宫底加压于宫底距左侧宫角垂直绕过宫底至前34cm,壁切口上缘距左侧方进针,穿过宫腔在切口下缘距左侧方4cm3cm出针下缘打结止血后缝合子宫切口剖宫产术后晚期产后出血发病特点常于剖宫产术后周(缝线脱落之时)浮现大量阴道2〜6流血临床无明显术后病率,宫体缩复好特点为蓦地大量出血,蓦地住手(系子宫切口未愈合或者感染--血管断裂--血栓形成一血栓脱落)剖宫产术后晚期产后出血影响因素多发生于子宫下段横切口,娩出胎儿时,切口向两侧角部撕裂(左侧居多),使子宫动脉分支断裂造成局部供血不足,影响切口愈合缝合切口时止血不充分,形成小血肿或者血栓导致术后感染子宫切口的缝合组织对位不佳,缝扎组织过多、过密,影响血循环切口选择过低,宫颈部主要为结缔组织,仅含有少量平滑肌纤维,血供及组织愈合能力差,且挨近阴道,增加了感染机会缝合切口时,将子宫内膜一并缝合剖宫产术后晚期产后出血诊断应详细了解手术经过手术指证、术式、施术医院、术后恢复情况阴道流血情况时间、流血量、流血特点剖宫产术后晚期产后出血治疗少量或者中等量出血应住院对症治疗(抗炎、止血、输血),阴道大量流血者需积极抢救慎用刮宫术(剖宫产组织残留机会甚少,刮宫可能造成切口再损伤)动脉栓塞术反复流血经保守治疗无效者应行剖腹探查术,若局部组织坏死范围小,炎症反应轻,可选择清创缝合,或者子宫动脉或者骼内动脉结扎法止血而保留子宫否则,应当机立断,切除子宫剖宫产术后晚期产后出血预防剖宫产时应严格掌握手术适应证根据先露部高低合理选择切口避免子宫血管严重撕裂若合并贫血应及时输血预防感染,产后小时出血的应急处理2子细检查产道排空膀胱保持子宫的收缩状态(按摩、药物)宫腔填塞骼内动脉结扎有效有难度40%子宫动脉栓塞软产道裂伤产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产巨大儿分娩、急产软产道组织弹性差而产力过强凝血功能障碍coagulation defects原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症,因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症,可引起弥散性血管内凝血而导致子宫大量出血临床表现DIC胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出血的主要临床表现阴道多量流血胎儿娩出后即将发生阴道流血,色鲜红,应考虑软产道裂伤伴阴道疼痛而阴道流血不多,应考虑隐匿性软产道损伤,如阴道血肿胎儿娩出后数分钟浮现阴道流血,色暗红,应考虑胎盘因素胎盘娩出后阴道流血较多,应考虑子宫收缩乏力或者胎盘、胎膜残留胎儿娩出后阴道持续流血,且血液不凝,应考虑凝血功能障碍临床表现休克症状浮现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时,产妇可能已处于休克早期诊断(测量失血量)称重法失血量()(胎儿娩出后接血敷料湿重一接血前敷料干ml=g重)(血液比重)g/
1.05g/ml容积法用产后接血容器采集血液后,放入量杯测量失血量面积法接血纱布单层(干)每50cm2血湿面积约等于1ml血液(为粗略估计)称重法测量失血量容积法测量失血量产后出血原因的诊断子宫收缩乏力宫底升高质软、轮廓不清,阴道流血多按摩子宫及应用缩宫剂后,子宫变硬,阴道流血减少或者住手胎盘因素:胎儿娩出后分钟内胎盘未娩出,阴道大量流血,应考虑胎盘10因素检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留产后出血原因的诊断软产道裂伤宫颈裂伤阴道、会阴裂伤分为度4凝血功能障碍产妇持续阴道流血,血液不凝,止血艰难,全身多部位出血时根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断处理原则针对出血原因,迅速止血补充血容量,纠正失血性休克防止感染处理(子宫收缩乏力)按摩子宫应用宫缩剂宫腔纱条填塞法按摩子宫应用宫缩剂缩宫素oxytocin麦角新碱心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用前列腺素类药物米索前列醇;卡前列甲酯栓;地诺前列醇宫腔纱布填塞子宫动脉栓塞处理(胎盘因素)胎盘滞留时即将作阴道及宫腔检查若胎盘已剥离则应即将取出胎盘若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜胎盘和胎膜残留可行钳刮术或者刮宫术手取胎盘处理(软产道损伤)应彻底止血按解剖层次逐层缝合裂伤软产道血肿应切开血肿清除积血止血、缝合必要时可置橡皮引流处理(凝血功能障碍)尽快输新鲜全血补充血小板纤维蛋白原凝血酶原复合物凝血因子若并发可按处理DIC DIC处理(出血性休克处理)估计出血量判断休克程度针对病因止血抢救休克建立静脉通道,补充晶体及血液、血浆等给氧及升压药物与皮质激素纠正酸中毒,改善心、肾功能广谱抗生素防治感染预防重视产前保健正确处理产程加强产后观察产后出血量评估产后出血量评估产后出血量评估目测法与客观测定比较补充血容量原则上应该用全血---补充血容量,至少补充总失血量的1/2-2/3尽量维持收缩压在以上、80-90m mHg尿量在小时以上30m1/补充血容量时需要注意的问题快速补充血容量!积极补充血液成份!!!,保证组织细胞的正常功能在产后出血患者注意补充凝血因子,以防的发生DIC补充血容量种类晶体溶液胶体溶液血液补充血容量输液速度晶体溶液最初输入15-20min1000mL第一小时至少2L半小时后评价休克症状改善,继续滴注;lL/6-8h休克症状无改善,输血胶体溶液输晶体溶液胶体溶液1-2L
0.5-1L血液原则上、时输血Hb50-70g/L HCT24%H达到时效果较好CT30%输血注意事项库血新鲜血;3u+lu库血+新鲜冰冻血浆,4-5u lu血+葡萄酸钙800m110%10m1+地塞米松10m go无新鲜血时库血+凝血酶原复合物400-800U(瓶)+纤维蛋白原40Ou/3-6g ivo浓缩红细胞+血浆=全血补充凝血因子防止DIC纤维蛋白原
4.5-6g凝血酶原复合物新鲜冰冻血浆冷沉淀物(凝血因子i,v,vin,xni;每单位可增加纤维蛋白原)100mg/L剖宫产术中出血的原因宫缩乏力(滞产,双胎,羊水过多症,巨大儿)最常见妊高病子宫水肿母体合并症(内科)产前感染产时感染剖宫产术中出血的原因胎盘早剥-子宫卒中前置胎盘-胎盘剥离处出血植入性胎盘复杂的子宫切口撕裂疤痕子宫子宫肌瘤机理子宫平滑肌收缩及缩复功能[或者消失胎盘附着面血管关闭功能下降子宫切口血管关闭功能下降大量、持续出血剖宫产术中出血的应急处理药物催产素、卡孕栓、欣母沛按摩子宫娩出切口检查有无胎盘粘连或者植入胎盘附着面出血(低植)缝合按摩同时缝合子宫切口观察。