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文本内容:
监督立案号______________项目编码_____________江苏省建设工程安全监督立案报工程名称_____________________________建设单位(盖章)申报日期____________________________江苏省建筑安全监督总站监制(单位公章)注本承诺书一式二份,一份在办理安全监督手续时,报安全监督机构立案;一份由施工单位搜集保留施工现场平面布置图1-6建设单位项目责任人总监理工程师施工单位技术责任人项目经理项目经理签字总监理工程师签字项目责任人签字施工单位(章)监理单位(章)建设单位(章)年月日年月日年月日施工现场平面布置图应符合“边界清楚、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”总体要求,应详细标明办公区、施工区、生活区施工现场周围环境及地下设施情况交底表1-7工程名称建设单位责任人总监理工程师施工单位技术责任人项目经理序号交底项目交底情况1地上管线,如毗邻高压线、网线情况2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程影响3深基坑施工对周围环境影响4施工对周围通信、道路等公用设施影响施工现场临建设施选址是否合理,结构是否安全,围挡是否按5标准设置施工现场对周围交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域6影响施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对7环境污染和危害8拟使用起重机械设备对周围环境影响9施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观察资料.10其它可能造成严重后果危险源交底方责任人签字见证方责任人签字接收方责任人签字建设单位(章)监理单位(章)施工单位(章)年月日年月日年月日可另附页危险性较大分部分项工程及超出一定规模危险性较大1-8分部分项工程清单清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师危险性较大分部分项工程清单分部分项工程内容预计实施时间□开挖深度超出3m(含3m)基坑(槽)支护、降水工程
一、基坑支护、降□虽未超出3m但地质条件和周围环境复杂基坑(槽)水工程支护、降水工程□土方开挖深度超出3nl(含3m)基坑(槽)土方
二、土方开挖工程开挖工程□各类工具式模板工程包含滑模、爬模、大模、飞模等工程□混凝土模板支撑工程搭设高度5m及以上;搭设跨度10m及
三、模板工程以上;施,总载荷lOKN/itf及以上;集中线荷载15KN/面及及支撑体系以上;高度大于支撑水平投影宽度且相对独立尢联络构件混凝土摸板支撑工程□承重支撑系统用于钢结构安装等满堂支撑体系□采取非常规起重设备、方法,且单件起吊重量在10KN及以上
四、起重吊装安装起重吊装工程拆卸工程□采取起重机械进行安装工程□起重机械设备安装、拆卸□搭设高度在24m及以上落地式钢管脚手架工程□附着整体和分片提升脚手架工程
五、脚手架工程□悬挑脚手架工程□吊篮脚手架工程□自制卸料平台、移动操作平台工程□新型及异型脚手架工程□建筑物、构筑物拆除工程
六、拆余叁虹程□采取爆破拆除工程□建筑幕墙安装工程□钢结构、网架、索模结构安装工程□人工挖孔桩工程□地下暗挖、顶管及水下作业工程
七、其他□预应力工程□采取新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准危险性较大分部分项工程超出一定规模危险性较大分部分项工程清1分部分项工程内容预计实施时间□开挖深度超出5m(含5m)基坑(槽)土方开挖、支护、降水工程
一、深基坑工程□开挖深度虽未超出5m,但地质条件、周围环境和地下管线复杂,或影响毗邻建筑(构筑)物安全基坑(槽)土方开挖、支护、降水工程□工具式模板工程包含滑模、爬模、飞模工程□混凝土模板支撑工程:搭设高度8nl及以上;搭设跨度18nl及
二、模板工程及支以上,施工总载荷15KN/n)2及以上,集中线载荷20KN/m及以撑体系上□承重支撑系统用于钢结构安装等满堂支撑体系,承受单点集中荷载700kg以上□采取非常规起重设备、方法,且单件起吊重量在100KN以上起
三、起重吊装安装拆重吊装工程卸工程□起重量300KN及以上起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备拆除工程□搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程□提升高度150nl及以上附着式整体和分片提升脚手架工程
四、脚手架工程□架体高度20m及以上悬挑脚手架工程□采取爆破拆除工程□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中轻易引发有毒有害气(液)体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生特殊建、构筑物拆除工程
五、拆除、爆破工程□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全拆除工程□文物保护建筑、优异历史建筑历史文化风貌区控制范围拆除工程□施工高度50m及以上建筑幕墙安装工程□跨度大于36m及以上钢结构安装工程;跨度大于60m及以上网架和索模结构安装工程
六、其他□开挖深度超出16m人工挖孔桩工程□地下暗挖、顶管及水下作业工程□采取新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准危险性较大分部分项工程项目经理(签字)总监理工程师(签字)项目责任人(签字)施工单位(盖章)监理单位(盖章)建设单位(盖章)年月日年月日年月日本项目工程所含危险性较大分部分项工程,应在以上栏目所列对应分部分项工程前“口”内填写说明打上“J”,没有应在“口”内打“X”申报说明、建设单位登录江苏省建设工程项目现场监管信息系统按要求1填报,填报完成后下载打印申请表、办理建设工程安全监督立案时,所提交申报资料须装订成册,2申报资料中第、、项应提供原件备核
239、安监机构审查建设单位提供安全监督立案资料,符合条件日35内办理完立案手续;资料不全或不符合条件,自收到立案资料之日起日内退回立案资料并说明理由
5、安监机构办理工程安全监督立案后日内发出《施工安全监45督通知书》、工程类型建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工5程、专职安全生产管理人员配置按照建质口号文件要求填写
691、建设单位应如实逐项填写本表,各安全责任主体单位名称应7填写全称并对申报材料真实性负责、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对报8送安全监督立案资料真实性、有效性及是否具备安全监督立案条件签署意见并加盖单位公章、《建设工程安全监督立案申报表》一式六份,安监机构、建9设单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份建设工程安全监督立案申请书1-1__________________________(安监机构)今有我单位建设工程,按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可管理方法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督要求》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等相关要求,现携以下材料到你单位办理工程安全监督立案手续序申报资料证书(协议)号号1施工中标通知书或施工协议企业安全生产许可证,项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考评合格2证书3建设、施工、监理单位法定代表人及项目责任人安全文明施工承诺书4施工现场平面布置图5施工现场周围环境和地下设施情况交底表6危险性较大分部分项工程清单7工程项目安全生产事故应抢救援预案8保险缴纳凭证9安全文明施工方法费支付计划10安全方法11其它要求需要文件联系人建设单位(盖章):联络电话:工程概况及建设各方责任主体基本情况1-2工程名称工程地点工程安全文明施工目标概况协议开工日期协议完工日期工程类型结构/层次2m建筑面积工程造价万元名称建法定代表人组织机构代码证设项目责任人联络电话单位身份证号码现场责任人联络电话名称勘法定代表人组织机构代码证察单项目责任人联络电话位现场责任人联络电话名称设法定代表人组织机构代码证计单项目责任人联络电话位现场责任人联络电话名称资质等级资质证书号法定代表人组织机构代码证目监姓名身份证号码监总理项资格证书号联络电话单位姓名身份证号码总监代表资格证书号联络电话监理工程姓名身份证号码师资格证书号联络电话姓名身份证号码资格证书号联络电话姓名身份证号码资格证书号联络电话名称安全生产许可证编号组织机构代码证资质证书号资质等级法人或委托责任人安全考评证号企业技术责任人安全考评证号企业分管安全责任人安全考评证号姓名身份证号码项目执业资格证书号执业资格等级经理安全考评证号联络电话项目技术责任人职称证书编号姓名身份证号码安全考评证号联络电话姓名身份证号码安全员安全考评证号联络电话姓名身份证号码安全考评证号联络电话我单位承诺所报送工程安全监督立案资料真实有效建设单位(公章)勘意察盖单年见章位设意计章单年月见位盖年月日^7意见(盖章)监理年月日单位意单见位(盖章)施工年月日建设单位安全生产承诺书1-3本单位郑重申明在工程建设过程中,严格恪守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》等法律、法规、标准、规范和各项要求建立健全各项安全生产管理体系,落实各项安全生产管理方法,工程开工前,依法申领施工许可证,主动创建安全文明施工标准化示范工地,提供真实材料,确保工程建设施工过程中安全生产,依法负担建设工程安全生产责任单位法定代表人授权为本工程建设项目责任人承诺期内,若违反上述承诺内容,本企业和承诺人愿意接收建设主管部门及其余关于部门依据关于法律法规给予处罚法定代表人(署名)承诺日期联络方式现场责任人(署名)承诺日期联络方式注本承诺书一式二份,一份在办理安全监督手续时,报安全监督机构立案;一份由建设单位搜集保留监理单位安全生产承诺书1-4本单位郑重申明:在工程建设过程中,严格恪守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》、《建设工程监理规范》等法律、法规、标准、规范和各项要求建立健全各项安全生产管理体系,落实各项安全生产管理方法,督促各施工单位按方案施工,提供真实材料,确保工程建设施工过程中安全生产,依法负担建设工程安全生产责任单位法定代表人授权为本工程总监理工程师承诺期内,若违反上述承诺内容,本企业和承诺人愿意接收建设主管部门及其余关于部门依据关于法律法规给予处罚法定代表人(署名)承诺日期联络方式总监理工程师(署名)承诺日期联络方式注本承诺书一式二份,一份在办理安全监督手续时,报安全监督机构立案;一份由监理单位搜集保留施工单位安全生产承诺书1-5本单位郑重申明在工程建设过程中,严格恪守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》、《施工企业安全生产评价标准》、《建筑施工安全检验标准》等法律、法规、标准、规范和各项要求建立健全各项安全生产管理体系,落实各项安全生产管理方法,主动创建安全文明施工标准化示范工地,提供真实材料,确保工程建设施工过程中安全生产,依法负担建设工程安全生产责任单位法定代表人授权为本工程项目经理承诺期内,若违反上述承诺内容,本企业和承诺人愿意接收建设主管部门及其余关于部门依据关于法律法规给予处罚法定代表人(署名)承诺日期联络方式项目经理(署名)承诺日期联络方式。