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使用单位、经营企业医疗器械不良事件报告表报告日期报告编码单位名称宁波市北仑区成家山街道社区卫生服务中心联系地址宁波市北仑区戚家山环山路号报告人联系人张丹薇36联系电话医疗器械情况产品名称L注册证编号型号规格产品批号产品编号生产日期有效期至UDI:上市许可持有人名称.不良事件情况事件发生日期2事件发现或获知日期伤害伤害表现姓名出生日期年龄性别病历号既往病史器械故障表现.使用情况预期治疗疾病或作用3器械使用日期使用场所场所名称使用过程合并用药/械情况.事件评价与处置4事件原因分析事件原因分析描述初步处理情况.事件审核5上报地设区的市级中心审核结果审核意见上报地设区的市级中心名称。