2023老年房颤抗凝治疗进展

临床特点说明计分表评分2HAS-BLED定义为收缩压＞160mmHg1未控制的高血压（H）肝功能异常定义为肝硬化或胆红素＞2倍正常上限，AST/ALT/ALP＞3倍正常上限；肾功能异常定义为透析或肾移植各1分或血清肌酊＞200u mol/L包肾或肝功能异常（A）括缺血性脑卒中和出血性脑卒中1出血史或出血倾向（既往大出血\贫血”或严重血小板减少,）1脑卒中（S）INR不稳定/过高，或在治疗窗内的时间＜60%1出血（B）年龄＞65岁1INR值波动（L）药物指合并应用抗血小板药物或非常体类抗炎药，过量饮酒是々八指乙醇老年（E）摄入量＞112g/周仃药物或过来饮酒（D）注为国际标准化比值；为谷草转氨酶；INR ASTALT为谷丙转氨酶；为碱性磷酸酶；大出血为任何需要住院治疗和/或导致血ALP a红蛋白水平降低＞和/或需要输血的出血（除外出血性卒中）;20g/L贫血诊断标准未在评分原始研究中提及，多以男性血红b HAS-BLED蛋白＜女性＜作为判断标准；，严重血小板减130g/L,120g/L少未在评分原始研究提及，血小板计数＜是HAS-BLED50X10VL抗凝治疗禁忌，＜需要多学科评估；100109/1rnmHg=

0.133X LkPa年《心房颤动诊断和治疗中国指南》抗栓策略2023AF推荐评分之分的男性；或分的女性患者应CHA2DS2-VASC-60223AF使用口服抗凝药（）0AC;推荐评分为分的男性和分的女性，在权衡CHA2DS2-VASC-6012预期的脑卒中风险、出血风险和患者的意愿后也应当考虑使用OAC;推荐评分分的男性或分的女性患者不应以预防CHA2DS2-VASc6001脑卒中为目的使用OAC;脑卒中的危险因素是动态变化的，故对于评分CHA2DS2-VASC-600分的男性或分的女性患者，需应至少每年重新评估次脑卒中风1AF1险，以及时调整抗凝策略；评分分时提示高出血风险出血评分高的患者仍可从抗HAS-BLED凝治疗中显著获益，因此高出血风险评分不能作为使用的禁忌OAC

二、新型口服抗凝药（）在老年脑卒中预防领域的优势传统NOAC AF的华法林具有诸多局限性，非维生素拮抗剂口服抗凝药OAC K（）的应用改变了华法林抗凝治疗的格局，为抗凝提供新选NOAC AF择，使患者取得更大临床获益AF新权威指南一致推荐抗凝治疗应优选AF NOAC《美国心脏协会/美国心脏病学学会/心律学会房颤管理指南》提2019出对于符合适应证的患者（中-重度二尖瓣狭窄或植入机械NOAC AF心脏瓣膜除外），推荐使用（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班NOAC和艾多沙班）优于华法林《心房颤动前的认识和治疗建议2021》也提出NOAC和华法林相比，降低岁以上老年患者的缺血性卒中和出血事件更多因此75推荐高龄患者（岁以上）起始抗凝治疗首选同时，针AF75NOAC对我国基层普遍存在的抗凝治疗不规范的现象，该建议提示高龄患AF者不建议用阿司匹林等抗血小板制剂替代华法林等抗凝药物年《心房颤动诊断和治疗中国指南》指出应首选如2023NOAC;选择华法林，应保持国际标准化比值稳定在

2.0〜

3.

0、治疗目标范围内的时间百分比（）若，推荐更换为（TTR270%TTR70%NOAC I,）B

三、老年患者应用的关健策略AF NOAC老年患者，要有针对性地选择需结合药物特点（见表）和AF N0AC3o患者个体差异，以及其他交互作用影响因素（见表）表常43NOAC见药物特点达比加群利伐沙班阿哌沙班艾多沙班作用靶点Ha（凝血酶）Xa XaXa前体药物是否否否生物利用度3-7%66%100%50%62%〜进食对吸收的影进食使达峰时间延增加39%,需与食物增加6%22%可不与〜无影响响肾清除率后2小时80%同服33%食物同服50%*27%肝代谢（包括否是（中度作用）是（中度作用）极少4%CYP3A4）给药方式口服，2次/I d口服，1次/I d口服，2次/I d口服，1次/I d注#为吸收药物表交互作用影响因素注为糖蛋白；为给药间隔期间最4Ppp P-Cmin低的浓度；为药时曲线下面积，表示在服用药物某一剂量后一定AUC时间内吸收入血的药物相对量影响因素达比加群利伐沙班阿哌沙班艾多沙班1P-gp强抑制剂和诱导P-gp、CYP3A4强抑P-gp.CYP3A4强P-gp强抑制剂药物剂制剂和诱导剂抑制剂和诱导剂和诱导剂65岁:AUC增加年龄275岁C/增加31%无影响65岁AUC增加50%32%100kgC.H,下降20%50kg暴露量增50kg暴露量55kg暴露量加25%；增加30%；下降20%体重120kg暴露量下120kg暴露量2120kg暴露降25%下降30%量下降14%女性暴露量增加性别无影响无影响无影响18%亚洲种族增加25%无影响无影响无影响高龄（岁）、肾功能受损以及存在其他出血高危因素患者使用280NOAC时需减少剂量（表）降低出血风险5,表减量的规则5NOAC ABCD达比加群阿哌沙班艾多沙班说明利伐沙班（符合以下任意1项）（符合以下22项）（符合以下21项）年龄A是是（280岁）体重B是是是W60kg肌酊是是是是C或CrCI eGFR3049eGFR3049肌酎

21.5CrCI3050〜〜〜或eGFR ml/min ml/min mg/dL ml/min是D药物（P-gp强抑制剂）注为肌酊清除率，为肾小球滤过率，为糖蛋白减CrCI eGFRP-gp P-少剂量为达比加群次利伐沙班次阿110mg,2/1d;15mg1/1d;f派沙班次艾多沙班次

2.5mg,2d;30mg1/1fdo年欧洲心脏病学会（）老年抗栓治疗指南对老年抗栓的相2023ESC AF关推荐.抗凝药物的推荐包括维生素拮抗剂（如华法林）、直接凝血酶抑1K制剂（如达比加群酯）、因子（）抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等）Xa FXa该指南强调，高龄不应该是使用不足的原因在无重度慢性肾脏病、OAC植入机械瓣或二尖瓣狭窄的情况下，首选次选华法林NOAC,对于维生素拮抗剂，指南认为，老年人维生素拮抗剂的随机数据有K K限，且多为观察性研究在一项岁的队列中，与抗血小板或无290AF抗血栓治疗相比，华法林与明显的净临床获益相关，但与相比，NOAC发生颅内出血的风险增高对岁患者的分析中，华法林在预防血栓栓塞方面劣于颅275AF NOAC,内出血发生率更高，大出血较高或相当，消化道出血较低或相当老年患者往往存在多种合并症、用药情况复杂，老年患者中使用华法林或其他维生素拮抗剂时，需要考虑多种药物-药物和药物-食物相互作K用.直接凝血酶抑制剂2试验结果表明，无论年龄大小，与华法林相比达比加群的RE-LY110mg脑卒中/全身性栓塞发生率相似，达比加群的脑卒中/全身性栓150mg塞发生率显著降低两种剂量达比加群的颅内出血发生率较低，而达比加群的胃肠150mg道出血更常见欧洲药品管理局（）指出，达比加群优于华法林，除非有禁忌证EMA对于年龄岁的老年人，批准的达比加群剂量为次280EMA110mg,2/1肌酊清除率（）达比加群禁用无论年龄大小，d CrCI30ml/min,达比加群均有效且耐受性良好（抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班）

3.FXa在以及研究中，亚组ROCKETAF,ARISTOTLE ENGAGEAF-TIMI48分析表明，无论年龄大小，每种抑制剂在预防脑卒中方面均不劣FXa于，甚至优于华法林与华法林相比，所有抑制剂的颅内出血发生率均显著降低FXa与华法林相比，利伐沙班和高剂量艾多沙班的消化道出血发生率增加，但阿哌沙班或低剂量艾多沙班则未增加禁止患者应用抑制剂EMA CrCI15ml/min FXa抑制剂的拮抗剂无论年龄大小均耐受性良好且有效FXa andexaneta对于冠心病合并的患者，需同时双抗和抗凝治疗，但要注意应缩短三AF联抗栓时间一项针对合并急性冠脉综合征或接受经皮冠状动脉介入治疗的患者进行的随机试验的荟萃分析表明，与双重抗血栓治疗相比，AF三联抗血栓治疗（维生素拮抗剂或加阿司匹林和氯毗格雷）K NOAC可增加大出血或临床相关出血，但可减少支架血栓形成和心肌梗死事件，且优于维生素拮抗剂老年抗栓治疗指南对于冠心NOAC K2023ESC病合并指南建议对于老年合并急性冠脉综合征或接受经皮冠AF AF状动脉介入治疗的患者，支持在短时间三重抗血栓治疗后（急性事件发生后1〜2周），使用NOAC（预防脑卒中的推荐剂量）和抗小板药物（最好是氯毗格雷）进行治疗，如果存在高缺血风险或其他解剖学/操作高危特征超过出血风险，则可以延长三联抗血栓治疗，随后进行长达年的双重抗血栓治疗，年后长期口服单药治疗11NOAC对于超高龄患者的特殊抗凝策略，年亚洲房颤卒中预防指南指AF2022出即使是老年患者，也应优先使用说明书建议的剂量推荐达比加群次、阿哌沙班和艾多沙班作为初始选择，出血风险高或虚110mg2/1d弱的患者，不适用说明书剂量或不考虑使用口服抗凝药时，可尝试选择艾多沙班15mgo总结是一种年龄相关性疾病，以老年人群居多，关注老年患者的抗AF AF凝治疗，是老年心血管疾病治疗的关键而重要的一环老年患者常伴随心脑血管疾病，肝肾功能不全，属于高脑卒中和高出AF血风险人群各大指南都一致推荐作为老年患者的首选抗凝NOAC AF药物对于老年患者的抗凝治疗一定要个体化策略，要针对性地选择合适AF的最终提高老年患者抗凝治疗的有效性、安全性和依从性NOAC,AF。