2023易栓症在围分娩期的临床管理

常见的获得性疾病/获得性危险因素包括抗磷脂综合征、自身免疫性疾病、慢性心肺疾病、慢性肾病、高龄、肥胖、手术、长期卧床、多发性外伤和骨折等网

一、易栓症易栓症的血栓栓塞类型主要为静脉血栓栓塞症venous［］是孕期和产后孕产妇死亡的主要原因thromboembolism,VTE,VTE4［］与同龄的非孕妇女相比妊娠期女性发生风险增加了倍VTE5~105-7孕期血栓形成的风险从妊娠前个月开始出现，随后逐渐增加，在分娩前和3［］产后风险达到最高7-8一项荟萃分析显示，三分之二的妊娠期发生在临产前⑹；VTE伦敦围产期数据库的研究发现，的妊娠相关的肺栓塞发生在产后43%~60%周［］;产后周内孕妇患深静脉血栓的风险大大高于产前［］4~69610在此期间，与同龄的非产妇相比，产妇每日风险增加倍［］此VTE15~355,后风险会迅速下降［］围产期血栓风险增高可能与腹腔压力明显增7,11-12高、静脉回流速度减慢和产后卧床时间长等相关目前尚未有关于“围分娩期易栓症的相关概念，易栓症通常在孕前或血栓发生后诊断对易栓症患者在围产期进行科学系统的管理，对于降低发生VTE率和死亡率具有重大意义此外，易栓症可导致复发性流产，也与先兆子痫、胎儿生长受限和胎盘早剥等不良妊娠结局相关，在不良妊娠结局中有〜的患者有易栓症49%65%［］13一项前瞻性队列研究表明，与未经治疗的易栓症女性相比，使用低分子肝素］预防不良妊娠结局的女性围产期结局更好口但目前的指南并不支持抗4凝治疗对易栓症妇女妊娠期不良结局具有预防作用［］15-易栓症的筛查一般来说，不建议在妊娠期进行易栓症检测，只有在检测结果会影响治疗决策时才应进行检测［］4美国妇产科医师学会American Collegeof ObstetriciansandGynecologists,ACOG指南建议仅在2种情况下筛查易栓症1与一过性［］危险因素有关的静脉血栓栓塞史；2一级亲属患有高危的易栓症15英国皇家妇产科医师学会Royal Collegeof Obstetriciansand建议对有中期流产史的女性进行、凝血酶原基Gynaecologists,RCOG FVL［］因突变和蛋白缺乏症筛查S16

（二）易栓症的风险评估易栓症不是单一疾病，涉及众多病因和危险因素，全面筛查项目多、费用高，（《易栓症诊断与防治中国指南年版）》建议依据患者年龄、病史、潜2021［］在病因发生率的高低及常规检查结果的提示等确定筛查方向和顺序17上海市的专家共识采用评分法进行风险评估，将危险因素分为产前因素、产后因素和临时因素个类别；同时存在多种因素者，分数可以叠加3产前风险评估包括产前因素和临时因素；产后风险评估包括产前因素、临时因素和产后因素；临时因素消失后不再作为危险因素；根据风险程度将影响分为极高危（分）、高危（产前为分或产后为〜分）和低危（1323〜1）［］分个等级318

二、易栓症在围分娩期的管理（-）健康教育使孕产妇认识到的危害性，了解的先兆表现，了解自身发生的VTE VTE VTE风险级别与相应的预防策略，可以提高孕产妇的依从性可以通过新媒体等多种手段进行宣教，建议孕产妇适量运动、健康饮食、改善心理状态［］18

（二）物理预防对于无法下地活动且没有下肢静脉血栓的孕产妇可以采取物理预防措施,包括穿戴弹力袜、使用机械泵和按摩双腿等方法来促进外周血液循环

（三）药物预防.抗凝药物的种类1目前临床上常用的抗凝药物有低分子肝素（low-molecular-weight）、普通肝素（）、维生heparin,LMWH unfractionatedheparin,UFH素拮抗剂（如华法林）以及凝血酶抑制剂等是治疗和预防妊娠K LMWH［］期的首选药物,但患有肝素诱导的血小板减少症、有VTE15-16/9-20血小板减少症病史或严重肾功能障碍的患者除外对于有明显肾功能障碍的［］患者，是首选UFH21孕期应尽可能避免口服抗凝剂，如华法林，因为华法林可能对胎儿产生不良影响对于需要长期服用维生素拮抗剂的备孕女性，建议进行频繁的妊娠K测试，一旦确认妊娠，需在周内尽早用治疗剂量的或替代口6UFH LMWH服抗凝药进行治疗［］、及华法林对母乳喂养的婴儿20,22UFH LMWH是安全的母乳喂养期间不应使用口服凝血酶抑制剂和凝血因子抑制剂Xa［］

23.抗凝方案的选择2上海专家共识认为高危孕产妇在无明显禁忌证的情况下可在采用等LMWH药物行预防，根据孕产妇的体重调整药物的预防剂量；评分为分者在妊娠3周后开始应用分者在评估后即刻开始应用持续至28LMWH,4LMWH,［］分娩前小时因临时因素应用者，在临时风险因素消除2418LMWHo后，需重新评估是否需继续应用药物抗凝而未发生的遗传性易栓症在VTE评分系统中评分分，意味着没有高危因素的遗传性易栓症患者可以在328周后开始预防性使用,在孕周前出现高危因素需要立即开始应用LMWH28［］并在高危因素消除后重新评估LMWH,18目前预防产科抗磷脂综合征患者妊娠并发症的策略是使用小剂量阿司匹林和［］预防性剂量的或妊娠期小剂量阿司匹林通常被推荐UFH LMWH24O［］给没有血栓形成或妊娠并发症病史的抗磷脂综合征患者没有血栓病25史的抗磷脂综合征患者在产后至少需要接受周的预防剂量的治疗6LMWH［］

26.产前抗凝治疗停止的时机接受肝素预防的孕妇在分娩期间出血的风险可3能会增加［］可以在分娩前期停止使用、或者将肝素降低20,UFH LMWH到非预防水平每小时国际单位，持续应测量部分凝血活酶时50008~12h0］间和血小板计数以确保停用或减少肝素后凝血指标处于正常范围内［19虽然还没有研究评估出最后一次注射与分娩应间隔的确切时间，但LMWH［］通常建议在最后一次注射和分娩之间间隔我国专LMWH24h27-290家共识也建议在在分娩前停用［］24h LMWH18O美国局部麻醉和疼痛医学学会指南建议在最后一次预防剂量后LMWH,或最后一次治疗性剂量后进行神经阻滞［］美10~12h LMWH24h30国产科麻醉和围产期学会The Societyfor ObstetricAnesthesia and发表的指南建议，神经阻滞应与治疗剂量的、Perinatology,SOAP LMWH预防性分别间隔、［］LMWH24h12h

31.产后抗凝治疗开始的时机4分娩后重新开始抗凝治疗的最佳时间尚不清楚等［］认为，Freedman32和需在阴道分娩后或剖宫产后内重新开始使用LMWH UFH4~6h6~12h我国专家共识也基本与其观点一致,在无产后出血风险、无椎管内麻醉的情况下，经阴道分娩者推荐于产后开始，行剖宫产者在产后开始4~6h12h需要注意的是，椎管内麻醉的患者，若使用预防剂量的应在停药至LMWH,少后拔管，若为治疗剂量的,应在停药后拔管［］12h LMWH24h18且拔管后内不注射有产后出血风险的患者（包括产前出血、4h LMWH凝血功能障碍、进行性发展的伤口血肿、疑似腹腔内出血和产后出血），可［］使用物理方法预防在有明确使用肝素的指征的情况下,可以考虑使18用因为的半衰期短，鱼精蛋白可抑制其效用，而只是部UFH,UFH LMWH［］分可逆32本次妊娠期间发生静脉血栓栓塞症的妇女可能需要在分娩后继续服用华法林周以上直至凝血系统恢复正常，一些专家建议至少服用华法林〜个月636［］29

（四）的治疗VTE的诊断主要依靠病史、临床体征和症状朋确诊断则依靠影像学检查，如VTE下肢超声、静脉造影和肺动脉造影等［］CT33治疗主要包括抗凝、溶栓和安装滤网等方法在确诊后,需第一时VTEVTE［］间采取抗凝治疗,同时请专科医师会诊，进行多学科联合诊疗34

三、总结与展望虽然关于易栓症在围产期的临床管理已有相关内容的指南出版，但从上文可以看出，将指南的内容应用于临床还面临着以下几个问题⑴不同指南的抗凝治疗方案不统一，药物剂量和持续治疗时间仍存在较多争议；抗凝方案的实施细节仍需推敲，例如相同预防剂量的是否适用于2LMWH体重相差较大的孕妇；目前认为产后抗凝治疗的剂量需要与产前相同，但产后是否需要重新评估3风险以及产时状况对产后血栓事件的影响是否需要纳入评估范围；目前的指南均为欧美国家根据当地人种和发病特点所制定，是否可以直接4用于我国孕产妇仍未知综上所述，关于易栓症围产期的临床管理仍然需要更多的多中心、多人种的临床对照研究，通过科学合理的方式比较不同治疗方案的效果来推选出最安全有效的抗凝治疗方案此外，抗凝治疗对易栓症妇女的妊娠期不良结局是否具有预防作用，仍需要更多的随机对照研究和荟萃分析来证明。